“Nova” Política de Atenção Básica?

A “Nova” Política de Atenção Básica de 2017: avanços, silêncios ruidosos e retrocessos esperados

Escrevo esse texto em um vôo entre Salvador e Porto Alegre na iminência de aprovação da “nova” política nacional de atenção básica (PNAB) na reunião de amanhã (27/07/2017) da Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Esse texto será sintético ao máximo (ante a complexidade do tema) para ser direto ao ponto, acessível e escrito rápido.

Me baseei na minuta que circulou e que está acessível no link

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Esse texto se divide em 5 seções:

– Avanços

– Um alerta: o que é a PNAB e como entendê-la. Texto e norma.

– Reforço de normas que já estavam em outras portarias.

– Mudanças de normas e, portanto, com consequências – sobre os ACS, sobre a equipe que não é de saúde da família e sobre o pacote mínimo de atenção básica.

– Conclusão.

AVANÇOS

De partida, é preciso reconhecer que a PNAB, enquanto texto, tem alguns avanços: sinais da vitalidade desse conjunto de sujeitos sociais e instituições que defendem e lutam pela atenção básica. O texto foi atualizado (a PNAB vigente é de 2011) incorporando referenciais, conceitos e elementos de outras políticas e ações que compõem a política de atenção básica em sentido amplo, além de debates atuais sobre o tema. Assim, foram incorporados também diretrizes, conceitos e aprendizados proporcionados pelo(a): PMAQ, Telessaúde Brasil Redes, implementação do eSUS, políticas de formação relacionadas ao Mais Médicos, Requalifica UBS, implantação dos protocolos de atenção básica, cadernos de atenção básica, ações de promoção etc.

Como exemplo, ficaram mais robustos os debates sobre informatização e direito de cada ente à informação, acolhimento, processo de trabalho, vigilância e promoção da saúde entre outros. Muitas coisas que eram “padrão de qualidade” no PMAQ (acesso, gestão do cuidado, participação do usuário, padrão visual interno da UBS etc.) ganharam o formato de texto na PNAB – incorporações positivas na maioria dos casos, mas negativas em outros, como direi à frente. Muitos conceitos que eram trabalhados em processos formativos do DAB e da SGTES, também o foram: do curso de apoio matricial para NASF à segurança do paciente e gestão do cuidado para as equipes.

Vemos também alguns modismos, alguns retrocessos em termos de conceitos, mas, sinceramente, no geral, o texto melhora naquilo que é diretriz de ação.

UM ALERTA: O QUE É A PNAB E COMO ENTENDÊ-LA. TEXTO E NORMA.

Contudo, há um alerta essencial: a federação brasileira impede que qualquer esfera executiva de governo determine ações e obrigações para outra. Ou seja, mesmo que na PNAB esteja escrito “tem que ser feito”, “deve” e etc. tudo não passa de recomendação, a não ser que se preveja uma conseqüência que esteja no âmbito do que o Ministério da Saúde (MS) tem poder para fazer. Exemplo: se há a definição do que deve ter obrigatoriamente em uma equipe, a conseqüência pode ser o não repasse de recursos para as equipes que não cumpram aquela condição estabelecida. Isso tem que estar explícito e normatizado conforme exige a legislação. Fora isso, “são só palavras”.

Claro que uma conceituação de acolhimento pode fortalecer o discurso de um gestor ou profissional em uma negociação com a equipe, mas o que fará ser implementada são todas e complexas ações, processos e negociações que terão que ocorrer para mudar as práticas, interesses etc. da equipe que faz (ou deveria fazer) o acolhimento. Também um gestor municipal pode incorporar uma atribuição profissional nova prevista na PNAB no estatuto do servidor ou no contrato de trabalho de uma categoria profissional, mas até fazer isso, se a regra atual o impedir, o que está na portaria ministerial seguirá quietinha lá sem condições de concretização. A portaria não tem a capacidade de sair andando e mudar o cuidado à saúde das pessoas nem a práticas de profissionais e gestores. Não adianta dizer a ela “levanta-te e anda”. Veja a tinta perdida na PNAB sobre financiamento tripartite com absolutamente zero de conseqüência.

Então, o que mais nos interessa é a PNAB como norma, atento ao que ela modifica de fato enquanto política do governo federal. Analisaremos isso a seguir e aí tem coisas muito preocupantes.

REFORÇO DE NORMAS QUE JÁ ESTAVAM EM OUTRAS PORTARIAS

Não gastarei tempo aqui tratando de temas que já estavam em outras portarias e que pretende-se incorporar na PNAB. Só darei dois exemplos. As regras que exigem implantação de prontuário eletrônico, sob pena de cortar o repasse de recursos. O alargamento das atribuições dos agentes comunitários de saúde (ACS), determinando o que é ampliado a eventuais normativas do MS (quem lembra da polêmica da portaria das atribuições dos ACS em meio à epidemia de Zika?). Ficarei nesses dois exemplos, para não tratar de vários outros e nem de temas que parecem que mudam, mas são reafirmados em suas potências (várias) e fragilidades (algumas importantes) como o NASF: situação na qual seus principais problemas não viraram objeto de ação.

MUDANÇAS DE NORMAS E, PORTANTO, COM CONSEQUÊNCIAS

Aqui residem as mais importantes e consequentes mudanças da PNAB. A PNAB tratou, por exemplo, de gerentes nas unidades, de educação permanente, de gestão do cuidado, mas, nesses casos, nenhuma norma/ação/dispositivo político/econômico/administrativo foi previsto para dar consequência ao texto: “são só palavras”.

Mas, alguns silêncios são ruidosos porque eles têm mais efeitos que centenas de palavras. Vamos a três exemplos?

– Não há mais um número mínimo de ACS obrigatório por equipe de saúde da família e eles são opcionais nas recém descritas equipes de atenção básica.

Procurem ver lá qual o número mínimo de ACS por equipe de saúde da família. Não acharão mais, antes eram 4 (e era definido na equipe de EACS), agora o texto não diz mais nada e lhe faz deduzir que seja 1. Assim, ao revogar a PNAB de 2011 nenhuma equipe de saúde da família será mais obrigada a ter 4 ACS. Se todas saírem de 6 (a média) para 1 o Brasil poderá ter na segunda feira seguinte menos 200 mil ACS. É um jogo de “engana Mané” dizer que a quantidade de ACS tem que obedecer a legislação vigente. Pois a que regulava o mínimo de ACS é a atual PNAB-2011. A legislação (emendas e leis) vigente dos ACS diz os critérios máximos para ter ACS em um município financiados pelo governo federal e recomenda o critério, mas não obriga mínimo nem por equipe nem por município. Ou seja, a PNAB muda algo no silêncio, talvez por receio da polêmica que aconteceu no ano de 2016 (quando se tentou desobrigar que as equipes tivessem ACS) e das promessas que o ministro fez para os ACS (de que não levaria isso a cabo).

– A “nova” equipe de atenção básica tradicional será ou não financiada?

A “nova” PNAB baseou no PMAQ as definições sobre o que seria equipe de AB não saúde da família só que, no PMAQ, isso só serve para reconhecer e autorizar que essas equipes possam se comprometer com diretrizes da PNAB e promover modificações no processo de trabalho, cuidado à saúde e etc. A intenção nesse caso é  induzir movimento na medida que uma que já exista possa se qualificar e, conseguindo ser exitosa nisso, receber recurso federal. Há uma preocupação de não comprometer recursos com modelos, muitas vezes, pouco efetivos e que não apresentem adequado custo-benefício e, ao mesmo tempo, reconhecer e valorizar aquelas que cumprem a PNAB mesmo se organizando com outra modelagem.

Muito diferente seria pagar a priori essas equipes. Nesse caso, teríamos uma espécie de inércia ou mesmo retrocesso adaptativo. O que poderia definir se um gestor optaria pela saúde da família ou outro modelo provavelmente seria o cálculo matemático do custo para o município (ainda mais em uma situação de perda real de financiamento federal da atenção básica já em 20% e com 20 anos de criminoso congelamento de recursos) uma vez que uma equipe precisa ter todos os profissionais em regime 40 horas e a outra não precisar ter nenhum ACS e nem profissionais de 40 horas. Façam as contas, vejam o que é mais barato: uma equipe com médico, equipe de enfermagem, equipe de saúde bucal e 6 ACS, todos 40 horas ou uma equipe sem ACS e com dois profissionais de cada só que cada um meio turno. Ainda que o MS pague só metade dos minguados 7 mil reais por mês que nunca mais aumentou, seria mais barato para o municípios ter essas equipes com profissionais de meio turno (que na prática vira: passar na unidade pela manhã, atender as fichas e ir para outro emprego).

Ora, esse pleito não é novo e sabemos que está presente nos “bastidores” da negociação da PNAB. Faz parte de dois pactos. Um na postura do Ministério com o SUS: já que eu não vou lhe pagar nenhum tostão a mais, porque o recurso está congelado e todo dinheiro novo é para emendas parlamentares e vocês sabem com qual finalidade, eu libero vocês para fazer o que quiserem, incluindo formatos que, se sabemos que tem resultados muito piores para a saúde do cidadão, de outro lado, vão gastar menos o seu dinheiro.

Outro na relação do Ministério e do Governo Temer com o setor privado. Há uma ação permanente de liberar ações, mercado, demanda e ativos do setor público para o privado. Isso está na tentativa de rever a regulamentação dos planos, de oferecer só um básico rebaixado no público, de ampliar a cobertura da saúde privada e paga e, em uma cajadada só, fazer com que os trabalhadores que atuam no público possam oferecer sua força de trabalho no privado (reduzindo o custo da força de trabalho) e reduzir a oferta e qualidade no público. Os planos de saúde, serviços privados periféricos, clínicas populares e “uber” da saúde agradecem.

– A PNAB define uma atenção básica mínima chamada de “essencial”?

Mais uma vez, a PNAB pega um conceito do PMAQ e o faz funcionar em contrário. No PMAQ, padrão essencial é aquilo que mais de 90% das equipes oferecem, mas lá se reconhece que esse mínimo é insuficiente. O Programa foi criado para desenvolver um processo incremental, que prevê o aumento da exigência a cada ciclo para provocar as equipes a fazerem movimento progressivo de melhoria: de um mínimo inaceitável rumo a uma situação desejável, passando por etapas cada vez mais exigentes.

A “nova” PNAB inventa um “padrão essencial” não como dispositivo analítico ou avaliativo ou ponto 1 de um processo com várias etapas e em movimento, mas como norma que, por si, é mais permanente e mais estanque. Aí mora o perigo: o que será considerado esse essencial mínimo? Qual a conseqüência disso em termos de financiamento? Quando seria revisto? O que determina e disciplina sua revisão? Quais interesses lhe conformam? Eu nunca aprovaria um texto desses (palavras) sem que o dispositivo objetivo da política pública estivesse claro.

Ora, poderá haver aqueles que recém descobriram mecanismos de gestão que foram populares nos planos de saúde no mundo nos anos 90 (que, diga-se de passagem, tiveram resultados pífios ou desastrosos na gestão pública européia) estejam animados com a adoção dos mesmos no Brasil. Ou poderia ser ainda um caso de má (malíssima, na verdade) adaptação de algo que poderia ser positivo enquanto escopo contratualizado com equipes e serviços (vinculados como empregados e serviços do ente que faz a política), mas péssimo como política pública nacional interfederativa. Enfim, difícil saber, pois a PNAB é lacônica sobre isso. Mas, no atual contexto, desculpem meu ceticismo, eu recomendaria aos defensores do SUS mais cautela que entusiasmo. E, se mesmo no entusiasmo não se pode dar passos em falso com a saúde das pessoas, imagina em momentos de cautela?

CONCLUSÃO

O texto tem avanços, e em minha opinião, eles são maioria frente a alguns retrocessos. Mas, a Política de Atenção Básica, enquanto norma política, é silenciosa, dissimulada, falta-lhe tanta coragem quanto lhe sobra de intenções não explicitadas. As notícias sobre como a PNAB está sendo negociada vazam a todo o momento. Sabemos que o Conselho Nacional de Saúde foi excluído do debate, mesmo tendo insistido muito em fazê-lo. Sabemos que ela está sendo construída em instâncias acima do Departamento e até da Secretaria responsável: as conversas que fazemos são “por cima” – dizem.

Por tudo isso, pergunto? Quem defende a publicação de uma nova PNAB, defende por que mesmo? Já que não tem nenhuma norma explícita (ou com coragem de ser explicitada) relevante que justifique a mudança da política de 2011?

Ora, se é uma questão de “dar um banho de loja” nos conceitos, façam uma Nota Técnica do Ministério e, com sorte e adequadas citações, dá até para tentar publicar como um ensaio em um periódico científico. Mas sabemos que esse (o texto) é só o pano vermelho que distrai o desavisado touro…

 

 

 

 

 

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4 anos de Mais Médicos: balanço, resultados e ameaças

Na comemoração de 4 ano do Programa Mais Médicos a Assembléia Legislativa do Rio Grande do Sul organizou uma audiência pública para fazer um balanço do Programa com avanços e resultados, mas também, identificar ameaças e dimensões que já estão sendo desmontadas.

Foram convidados para a mesa: representantes do Conselho Estadual de Saúde, do Conselho de Secretários Municipais de Saúde e da Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul, além de Hêider Pinto, responsável pelo Programa no Governo Dilma Rousseff e a própria presidenta eleita: principal responsável pela existência do Programa.

Neste link pode ser baixada a apresentação que Hêider Pinto fez na Assembléia sobre o tema.

Debate sobre balanço atual, resultados e perspectivas do Programa Mais Médicos

Mesa com a representações do Conselho de Secretários Municipais de Saúde, Conselho Estadual de Saúde e Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul

Hêider Pinto – médico sanitarista, coordenador do Mais Médicos no Governo Dilma

Presidenta Eleita Dilma Rousseff

Mais Médicos completa 4 anos e Governo Temer/Barros ataca o programa e a residência de medicina de família

Após quatro anos de programa, governo impede que “Mais Médicos” orientem residentes

O maior alvo do desmonte promovido pelo Governo Temer é justamente na dimensão mais estruturante do Programa: o eixo mudança da formação médica.

Nesta matéria do Saúde Popular (acessível neste link e abaixo), eu e Alexandre Padilha (Ministro da Saúde quando da criação do Mais Médicos), analisamos o sistemático ataque ao Programa e, em especial, à Residência de Medicina de Família e Comunidade:

Para especialistas, a medida fragiliza o eixo formativo do programa e a expansão no país de médicos generalistas

Rute Pina, especial para o Saúde Popular

 

08 de Julho de 2017 às 13:59

Neste sábado (8), o Programa Mais Médicos (PMM) completa quatro anos de existência. Na véspera dessa data, o Ministério da Saúde (MS) publicou uma orientação que proíbe os profissionais ligados ao programa orientarem residentes em Medicina da Família. A medida foi criticada por especialistas entrevistados pelo Saúde Popular, que afirmam que a decisão fragiliza um dos alicerces do PMM, a expansão no país dos médicos generalistas.

O governo federal embasou a decisão em uma nota técnica em que aponta “impossibilidade fática e vedação normativa” de os participantes do PMM serem preceptores — como são chamados os médicos que acompanham, ao lado dos supervisores, as atividades dos médicos residentes.

Para o médico sanitarista Hêider Aurélio Pinto, ex-secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, responsável pelo programa no MS, a pasta deu “justificativas frágeis” para o impedimento. Para ele, os médicos que participam do programa têm prática e capacidade atestadas pela população e pelos médicos supervisores das universidades que os acompanham.

“O governo federal, sem nenhum motivo do ponto de vista técnico, pedagógico ou assistencial toma uma medida para vedar algo que seria o lógico e o melhor a se fazer. E é o que, na prática, já acontece várias vezes porque vários profissionais têm aprendido e ensinado muito no diálogo com os médicos cubanos”, afirmou.

O ex-secretário pontua que os médicos estrangeiros que participam do programa fazem especialização para qualificar sua atuação. “Ele não está aprendendo a ser especialista naquilo que ele já é, mas está adaptando e fazendo um processo de educação permanente à realidade brasileira, que tem algumas singularidades”.

Legislação

resolução da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) que regulamenta os requisitos mínimos dos programas de residência em Medicina Geral de Família e Comunidade recomenda que o preceptor tenha experiência ou formação na área.

Para o ex-ministro da Saúde Alexandre Padilha, a decisão do Ministério é prejudicial para a população e não tem base na legislação. “É absolutamente autorizado pela lei que ele [participante do programa] possa ter outras atividades profissionais desde que a carga horária não atrapalhe sua a atuação no Mais Médicos”, disse.

Padilha afirma que a medida é mais uma ação que está “desidratando” o programa. “Seria uma grande oportunidade para o médico que está atuando no Mais Médicos. E também seria muito importante para a população porque toda vez que uma Unidade de Saúde recebe a responsabilidade de formar, ela também se qualifica e isso resulta em bom atendimento”, pontuou o ex-ministro.

Por e-mail e por telefone, a reportagem entrou em contato com MS por meio da assessoria de imprensa e não obteve retorno sobre o assunto até o fechamento desta matéria.

Pressão

Na opinião de Hêider Pinto, a medida do governo dificulta o intercâmbio cultural e a expansão da residência no período que os médicos intercambistas estão no Brasil.

O eixo de formação do PMM visa promover a expansão das vagas nas faculdades de Medicina nas universidades brasileiras. Quando o programa foi criado, em 2013, o objetivo era a criação 11.500 vagas para que o país atingisse a meta de 2,7 médicos para cada mil habitantes até 2026.

A proibição do governo, para ele, responde ao projeto das entidades médicas e corporativistas. “Nós temos, infelizmente, algumas entidades médicas que seguem defendendo o modelo falido que é o modelo de toda a atenção à saúde concentrada no especialista, o que faz o sistema ser caro e ineficiente”, opinou.

“Eles matam dois coelhos em uma cajadada só: de um lado, faz essa concessão mais ideológica e simbólica de não deixar os médicos cubanos serem preceptores da formação de novos médicos residentes; e segundo, porque deste jeito impede-se a formação e a expansão da medicina de família e comunidade”, completou.

Balanço

Criado por uma medida provisória aprovada em 8 de julho de 2013, o Programa Mais Médicos para o Brasil possui 18,2 mil médicos participantes. Quase 11 mil profissionais do programa são estrangeiros, principalmente cubanos. Eles são inseridos em equipes de atenção básica em regiões consideradas prioritárias para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Para Alexandre Padilha, os quatro anos do PMM consolidou a importância da atenção primária à saúde para a redução de internações em hospitais e para a melhoria de programas de saúde e cuidados de prevenção. O programa, segundo ele, ampliou também o debate no país sobre o perfil do profissional de medicina e sobre a humanização do atendimento.

A medida vai de encontro ao estudo da pesquisadora e pediatra estadunidense Bárbara Starfield, quem sistematizou uma definição para a Atenção Primária à Saúde na década de 1990, que mostrou que oito em cada dez dos problemas de saúde podem ser médicos generalistas.

O ex-ministro da Saúde afirmou que o programa conseguiu fazer com que médicos chegassem aos lugares mais vulneráveis no atendimento, como áreas indígenas, quilombolas e periferias das grandes cidades. “Na cidade de São Paulo, o programa levou cerca de 300 médicos nas periferias das zonas Sul, Leste e Norte, regiões onde há anos não se conseguia fixar um profissional por mais de três ou quatro meses”, defendeu Padilha.

Hêider também pontua o acerto da medida do ponto de vista do aumento de atendimentos e acesso a consultas. O médico se preocupa, no entanto, com a redução da quantidade de médicos no programa. “Foi um fracasso reiterado do governo substituir os médicos cubanos por brasileiros nas áreas com mais necessidade. A medida não deu resultado e muitas vezes tem deixado pessoas na mão”, criticou o médico.