Exame de Ordem para médicos. O que está por trás dessa pauta?

 

Texto escrito por Michelle Fernandez em parceria com Hêider Pinto, médico, mestre em saúde pública e professor da UFRB e publicado em 29 Maio 2018 no Estadão neste Link

Pode baixar o mesmo em PDF neste Link

“Tramita no Senado Federal o Projeto de Lei 165/2017 que versa sobre a necessidade de realização de exame de proficiência para o exercício da medicina. O projeto é de autoria do senador Pedro Chagas (PSC/MS) e relatoria do senador Ronaldo Caiado (DEM/GO) e está pronto para votação na Comissão de Educação, Cultura e Esporte.

A lei que está em tramitação no Senado Federal tem como objetivo condicionar o exercício da medicina à aprovação de um exame no término da graduação. É evidente a importância de avaliar o preparo e a qualidade de um profissional que cuida da saúde e da vida das pessoas. Mas o que intriga com relação a esta nova proposta é que ela surge para substituir uma lei já existente que possui comprovados benefícios à formação médica. Há menos de 4 anos foi aprovada a lei 18.271/2013, Lei do Mais Médicos, que, entre outras coisas, cria uma avaliação que é realizada no 2°, 4° e 6° anos do curso. A lei que está em vigor prevê que o Ministério da Educação faça um acompanhamento continuado do aluno e, ainda, avalie os conhecimentos teóricos e práticos levando em consideração habilidades e atitudes importantes para a humanização do atendimento.

Assim, por que propor uma lei “pior” que a lei vigente? Há muitos interesses por trás do PL165/2017. Uma das grandes diferenças entre a lei proposta e a que está em vigor, é que, atualmente, a responsabilidade por fazer a avaliação do estudante é do Governo Federal e, ao fazer a avaliação do estudante, é obrigação do governo agir firmemente junto à escola tanto para que ela corrija e melhore a formação desse aluno, quanto para corrigir e mesmo punir a escola que forma mal seus alunos, suspendendo o ingresso de novas turmas e, em última instância, fechando cursos.  Na proposta de lei a responsabilidade é toda transferida para o estudante. Ao obter uma formação precária, ficará com todo o ônus, traduzido na reprovação do exame de ordem. Na prática, esse mecanismo autoriza a abertura desordenada de cursos de medicina, uma vez que o controle de qualidade dos profissionais formados estaria restrito ao momento pós-formatura.

Portanto, a proposta não se justifica do ponto de vista técnico e surge como uma saída para favorecer a interesse até então arrefecidos pela legislação vigente. De um lado, está a desresponsabilização do governo para garantir a qualidade do ensino através de avaliação seriada ao longo do curso e a desresponsabilização das escolas médicas que não estariam prestando conta do serviço prestado. De outro lado, está o interesse da parte da corporação médica que vê na baixa quantidade de médicos por habitante (cerca de 2 médicos/1000 habitantes) que o Brasil possui um ponto positivo para garantir a reserva de mercado da categoria em detrimento à real necessidade da sociedade brasileira nos temas de saúde. Segundo a nova proposta, o exame de ordem seria aplicado pela própria categoria médica, que poderia calibrar o grau de dificuldade da prova para permitir a entrada de mais ou menos médicos no mercado.

O único jeito das grandes empresas de educação, que querem abrir o máximo de vagas nas faculdades a baixo custo e sem regulação, entrarem em acordo com o setor mais corporativista da medicina, que quer manter o Brasil com um número de médicos abaixo do desejado para que o trabalho médico no país siga proporcionalmente inflacionado, é com o exame de ordem: as escolas abrem as vagas que desejam, mas o setor corporativista só permite o exercício da medicina à quantidade que não interfira no arranjo produtivo destes profissionais.

É importante enfatizar que a situação da saúde no Brasil já é muito preocupante. Efeitos perversos da redução de recursos decorrente da Emenda Constitucional 95, que congelou os gastos em saúde por 20 anos, já começam a aparecer, como é o caso da recente previsão por especialistas do considerável aumento da mortalidade infantil para os próximos 30 anos. Para além disso, corre-se o risco de o Congresso Nacional aprovar uma lei que reverterá efeitos positivos do Programa Mais Médicos e, na prática, poderá diminuir o número de médicos disponíveis para a população. Esta medida atenderia apenas aos interesses econômicos dos que querem lucrar com uma educação médica de baixa qualidade, com a falta de médicos e com o adoecimento das pessoas.”

 

Anúncios

Sanitaristas criticam mudança do financiamento da saúde promovida por Ricardo Barros

O Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz ouviu 7 sanitaristas sobre as mudanças no financiamento da saúde promovidas por Ricardo Barros que é chamada de “desregulamentação do financiamento da saúde” pelo Conselho Nacional de Saúde e de “SUS Legal” pelos seus defensores.

O CEE ouviu os nomes que seguem e deu um título a cada uma das análises que estão disponíveis na íntegra na matéria do site do CEE (acessível aqui).

Abaixo reproduzimos ainda o cabeçário da matéria, nossa opinião na íntegra e o início da opinião de cada um dos entrevistados.

Hêider Pinto (UFRGS, Rede Unida e COFIN-CNS) –Ministério transferiu a crise de recursos para os municípios, e a conta será paga pelo cidadão”

Eli Iola Gurgel (UFMG, ABRASCO e COFIN-CNS) –  “Portaria do Ministério da Saúde põe em risco a regionalização do SUS”

Gastão Wagner (Unicamp e Abrasco) – “Nova regra desequilibra a relação sistêmica, federativa, em rede, para o lado da descentralização excessiva”

José Gomes Temporão (CEE-Fiocruz) – Faltou transparência e debate na elaboração da portaria do Ministério da Saúde.

José Noronha (LIS/ICICT/Fiocruz, Saúde Amanhã)- A nova portaria representa a ruptura do pacto federativo

Daniel Soranz (CEE-Fiocruz) – Sem respaldo técnico, portaria desestrutura a base de financiamento do SUS e é uma das mais agressivas à estruturação do sistema

Jorge Bermudez (ENSP/Fiocruz) – SUS 2017: Retrocesso neoliberal

 

Matéria do CEE

Portaria nº 3.992 do Ministério da Saúde, publicada dia 28 de dezembro de 2017, que reduziu de seis para dois blocos de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) – um de custeio, que concentra a quase totalidade dos recursos federais, e outro de investimentos – fragmenta e desfigura o sistema ao flexibilizar o uso das verbas da Saúde na ponta, o que pode comprometer a manutenção e a ampliação dos serviços de atenção básica e de vigilância em saúde. Esse é o alerta dos sanitaristas ouvidos pelo blog do CEE-Fiocruz, que destacam, entre outros prejuízos, o enfraquecimento do Ministério da Saúde como indutor de políticas estruturantes do SUS e a redução de seu papel a mero repassador de recursos aos estados e municípios. Uma medida, acreditam eles, que alivia as pressões de prefeitos e governadores por mais recursos sobre o Governo Federal, submetido à política de ajuste fiscal, e expõe os gestores locais à ação de lobistas da indústria farmacêutica e de procedimentos. Nesse quadro, eles anteveem a queda dos níveis de investimento na atenção básica e na vigilância em saúde que, desde a criação dos seis blocos, pela Portaria Nº 204, de 29 de janeiro de 2007, vinham sendo ampliados.

Heider Pinto (UFRGS)
Ministério transferiu a crise de recursos para os municípios, e a conta será paga pelo cidadão

“A Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017, que estabelece a unificação do financiamento da saúde e à qual o Ministério tem dado o ar de modernização do financiamento, é, na verdade, um misto de desresponsabilização federal com a saúde do cidadão e mecanismo de corte de gastos na saúde pública. Uma medida que serve, de um lado, para preparar o terreno para absorver a brutal redução de recursos decorrentes da Emenda Constitucional 95 e, de outro, para abrir espaço para o crescimento da saúde privada e paga pelo cidadão, justamente nos espaços de desassistência provocados pela redução e o sucateamento do Sistema Único de Saúde.

O resumo dessa medida, em bom e coloquial português, seria: prefeito, você sabe que reduzirei os recursos da saúde nos próximos 20 anos, então ao menos deixarei você cortar os gastos onde quiser e nada mais lhe exigirei.

A palavra de ordem é flexibilização, que, em vez de benéfica, é prejudicial para o cidadão, na medida em que descompromete o SUS com a qualidade, a cobertura e os critérios de investimento na saúde, o que pode resultar em menos atenção básica e prevenção de doenças, dificuldade de acesso ao cidadão, mais epidemias, etc. Como sabemos, para o ministro Ricardo Barros não é possível manter a universalidade e integralidade do SUS, como ele está previsto na Constituição e, como o governo Temer não tem força para mudar o texto constitucional, corta os recursos e joga a crise para os municípios.

São duas as armadilhas que armam para o gestor municipal. A primeira é responsabilizar o prefeito pela gestão, já que, quando perguntarem ao ministro sobre uma grave crise na Saúde, ele dirá que repassa os recursos paras os municípios e que, como deu toda a liberdade de gestão, é o prefeito o responsável por qualquer problema e, portanto, é ele quem deve explicações à imprensa e população. A segunda é que estão vendendo gato por lebre, pois, como a Lei Orçamentária de 2018 prevê mais de 60 ações, se o gestor municipal usar um recurso previsto, por exemplo, para gestantes para pagar a contratação de uma empresa privada para fazer mutirões, ele poderá ser processado e até ser condenado, pagar multas e ficar inelegível. Será uma questão de tempo. Então, há uma promessa, mas quem se fiar nela sem observar a legislação se arrependerá em um ou dois anos.”

Heider Pinto é médico sanitarista, mestre em Saúde Coletiva e doutorando em Políticas Públicas; já foi gestor nas três esferas de governo.

Eli Iola Gurgel (Abrasco)
 Portaria do Ministério da Saúde põe em risco a regionalização do SUS

A portaria 204/2006 do Ministério da Saúde estabeleceu seis blocos de repasse federal para os municípios e estados, para ações de atenção básica, procedimentos de média e alta complexidades, vigilância epidemiológica, gestão do sistema, assistência farmacêutica e investimentos. A razão dessas diretrizes está na própria essência do Sistema Único de Saúde (SUS). (…)”

Gastão Wagner (Abrasco)
Nova regra desequilibra a relação sistêmica, federativa, em rede, para o lado da descentralização excessiva

“Nós, da Abrasco, observamos essa medida com preocupação. É importante acompanhar os desdobramentos da decisão, visto que prevemos consequências negativas para o SUS. A nova regra desequilibra a relação sistêmica, federativa e em rede para o lado da descentralização e da municipalização excessiva. Por não termos mecanismos de regulação das diretrizes dos programas do SUS nem termos implementado a regionalização, os projetos, programas e a gestão dos municípios já tinham muita autonomia. O sistema, que já era exageradamente fragmentado, com baixa convergência nacional, estadual e municipal, passa agora por um desmonte desse equilíbrio precário, entre o que deve ser nacionalizado e centralizado, fragmentando-se ainda mais. Na prática, cria-se agora 5.700 sistemas – o número de municípios – em que cada um deles poderá ter o SUS com a sua cara. (…)”

José Gomes Temporão (CEE-Fiocruz)
Faltou transparência e debate na elaboração da portaria do Ministério da Saúde

“A Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017, altera a forma de financiamento federal da Saúde, acordada, em 2006, pelo Pacto da Saúde, que resultou na Portaria Nº 204, de 29 de janeiro de 2007. Na ocasião eu era o secretário de Atenção à Saúde da gestão do ministro Agenor Álvares e o que pactuamos, na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), com aprovação do Conselho Nacional de Saúde (CNS), foi a redução de mais de uma centena de caixinhas de modalidades de repasse de recursos federais para seis blocos de financiamento para custeio. Definimos, assim, que o SUS seria organizado pelos investimentos na atenção básica, na atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, na vigilância em Saúde, na assistência farmacêutica, na gestão do SUS e na rede de serviços de Saúde (…)” 

José Noronha (LIS/ICICT/Fiocruz, Saúde Amanhã)
A nova portaria representa a ruptura do pacto federativo

O Ministério da Saúde diz que veio ao encontro de uma demanda antiga de estados e municípios, no sentido de terem mais liberdade para aplicação dos recursos federais transferidos para cuidados da saúde, fazendo uma leitura de que são o prefeito e o governador que melhor entendem onde aplicar os recursos, que são mais cientes de suas necessidades de saúde e que não deve ser o governo central, em Brasília, a decidir a melhor alocação desses recursos. Parte dessa reivindicação se deve ao fato de que foram multiplicadas as transferências de fundos com destinação específica, multiplicando um conjunto de políticas estabelecidas pelo governo central, que vinculavam recursos para ações finalísticas do Ministério da Saúde (…)” 

Daniel Soranz (CEE-Fiocruz)
Sem respaldo técnico, portaria desestrutura a base de financiamento do SUS e é uma das mais agressivas à estruturação do sistema

“O teor dessa portaria do Ministério da Saúde é muito grave. O texto extingue os seis blocos de financiamento negociados em 2006, pelo Pacto da Saúde, e institui apenas dois – um de custeio e outro de investimento – fazendo ruir a estrutura orçamentária e o planejamento do Sistema Único de Saúde. Coloca-se, desta forma, em risco a atenção primária e a vigilância em saúde, permitindo que o lobby da indústria farmacêutica e de procedimentos direcione o orçamento para onde quiser (…)” 

Jorge Bermudez (ENSP/Fiocruz)
SUS 2017: Retrocesso neoliberal

“E assim se encerra 2017 para o Ministério da Saúde. Reunindo uma ampla gama de formadores de opinião, incluindo a imprensa, e promovendo mais um evento histriônico: o ministro Ricardo Barros anuncia, no encerrar do ano, em 28 de dezembro, a Portaria 3.992/2017, afirmando que está flexibilizando as transferências fundo a fundo, dos recursos federais para as outras duas esferas do SUS. Ao extinguir arbitrariamente os seis blocos de financiamento de elevada relevância para a gestão dos estados e municípios (atenção básica, média e alta complexidade, assistência farmacêutica, vigilância em saúde, gestão do SUS e investimento), resume o repasse de recursos a duas categorias: custeio e capital.

E o Ministério Mente Descaradamente

12 mentiras e meia com as quais o Ministério tentou enganar você ao falar da PNAB Ricardo Barros, a PNAB anti saúde da família.

1- “Nova política de Atenção Básica ajuda meta de resolver 80% dos problemas de saúde nesta área da assistência”
 
Mentira. Não ajuda. Justamente fragiliza e escanteia o modelo que vinha buscando alcançar essa meta e passa a financiar um no qual menos de 1% das equipes têm uma avaliação compatível com um serviço que possa oferecer 80% de resolubilidade.
 
2- “A PNAB” Ricardo Barros “valoriza a atuação dos agentes comunitários de saúde e de endemias”.
 
Mentira. No mínimo curioso esse jeito de valorizar. Passa a financiar uma equipe que não tem agentes. Retira o mínimo obrigatório necessário em cada equipe fazendo com que se possa ter apenas 1 em uma equipe de saúde da família (o que pode levar à demissão de 200 mil, por exemplo) e aponta para a junção da atuação dos dois agentes em um mesmo profissional.
Acho que nenhuma categoria vai querer ser “valorizada” desse jeito que estão fazendo com os agentes.
 
3- “A nova legislação mantém o mínimo de profissionais – médico, técnico de enfermagem, odontólogo”
 
Mentira, o odontólogo não é obrigatório em nenhuma das equipes na nova PNAB.
 
4- “As novas regras vão aumentar a quantidade de profissionais a serem contratados para atender a população, além de apoiar com mais recursos os municípios”
 
Mentira. A não ser que o raciocínio seja: trocando um profissional de 40 horas por outros 3 que somam 40 horas aumenta o número de profissionais, mas isso é uma profunda desonestidade técnica e um engodo político. Fora isso, demonstrei em textos anteriores que trocar ESF por equipe de AB não amplia acesso e nem expande cobertura, só piora a qualidade. Veja no link: 
 
5- “A estimativa é que 30% dos serviços de equipes de atenção básica não recebiam recursos federais devido às regras vigentes”.
 
Mentira. Se a cobertura da ESF é de 66% e a de atenção básica é de 11% pelo próprio Ministério da Saúde, e se 11% não um terço de 66% então essa afirmação ou é fruto de uma mentira ou de uma conta muito errada.
6- “Outra novidade que vai facilitar a contratação de profissionais de saúde” “as prefeituras vão poder contratar até três profissionais de mesma categoria para cumprir as 40h semanais de sua área de atuação”
 
Mentira. A experiência anterior mostrou que isso não expande cobertura e nem melhora qualidade. Na verdade piora a qualidade por razões óbvias. O que é fato é que essa desregulamentação desmonta a saúde da família (que segue exigindo carga horária integral e valorizando vínculo e longitudinalidade) e favorece é o mercado de planos e clínicas populares.
 
7- “O documento, aprovado na CIT,” “ficou em consulta pública por dez dias e recebeu 6.281 contribuições”. “A proposta também passou pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). Agora, segue para publicação no Diário Oficial da União.”
 
Aqui não posso dizer que é mentira. Porque só disse que mais de 6 mil pessoas contribuíram na Consulta Pública, mas como não disse que acatou nada, então não é mentira porque não só não acatou como anunciou o resultado antes de terminar a consulta. E como não disse que aprovou no Conselho Nacional de Saúde, então não mentiu. Porque anuncia que publicará mesmo contra a resolução e recomendação do CNS.
 
8- “Chegamos a um senso que beneficia, principalmente, a população, que terá mais acesso, acolhimento e atendimento. Tenho certeza que essas mudanças trarão avanços práticos bastante significativos e promoverá maior resolutividade na Atenção Básica”
 
Mentira. Essa PNAB piorará todos os atributos da Atenção Básica se os estudos internacionais, os nacionais, aqueles sobre o Mais Médicos e o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade estiverem certos. Vejam esta Nota da Abrasco e do CEBES que ela deixa isso claro e denuncia o retrocesso
 
 
9- “Todas as UBS passarão a oferecer um conjunto de serviços essenciais para a saúde da população”
 
Mentira. Não há um dispositivo e medida sequer na nova PNAB que garanta isso. A não ser que se acredite que ao ser publicada, como num passe de mágica, no dia seguinte todos os serviços passem a fazer isso de uma hora para a outra.
 
10- “A mudança permitirá o tratamento do usuário em mais de uma unidade, podendo ser próximo da sua casa, do trabalho, ou outra UBS de sua escolha”
 
Mentira. Nada na PNAB anterior impedia que isso acontecesse, até porque isso é decisão do gestor municipal, ele querendo fazer ou não fazer o Ministério não pode intervir nem obrigar.
 
11- “Em 2016, o orçamento destinado à Atenção Básica em todo o Brasil foi de R$ 17,3 bilhões e o valor a ser investido em 2017 é de R$ 19,1 bilhões, registrando um aumento real de 10,4%.”
 
Mentira. Não são esses números que estão no sistema de orçamento e pagamento do próprio Ministério. Na verdade foi liquidado 19,6 bilhões em 2016 em valores atualizados e o valor no orçamento para 2017 é de 22 bilhões.
Ou seja, além de não saber mentir o Ministério esconde 2 coisas importantes e sugere uma terceira: há perda real no orçamento da AB; a execução dos recursos neste ano está menor que no ano passado (- 6,2%); e se o orçamento é de 22 bilhões e o MS diz que gastará 19 bi então ele já deve estar nos avisando que desviará 3 bilhões da AB para outra área.
 
12- “Em julho deste ano, a pasta liberou R$ 2 bilhões para o custeio” “A medida” “beneficia 1.787 municípios”.
 
Mentira. O Ministério em vez de pagar os municípios quando deveria, segurou o dinheiro, fez caixa, deixou o município gastando sozinho vários meses e, quando resolveu pagar, não pagou retroativo. Ou seja, Deus me livre de ser beneficiado assim.
 
13- “Atualmente, existem 41.025 Equipes de Saúde da Família credenciadas em 5.451 municípios brasileiros, cobrindo 65% da população (126,1 milhões de pessoas) ao custo de R$ 275 milhões. Com os novos investimentos, 68% da população brasileira passam a contar com a cobertura das Equipes de Saúde da Família. Ao todo, serão mais 6.431 novas equipes atuando na Atenção Básica para todos os estados do País, ao custo de R$ 771,2 milhões por ano para custeio dos serviços.”
 
Aqui a incompetência foi tão grande que eles trocaram todas as bolas. Está dizendo que toda a saúde da família gasta menos que meio bilhão e ainda que as equipes tradicionais vão gastar o triplo disso. A frase só serve para mostrar a intenção do Ministério e que em vez de repassar 400 milhões, como eu calculei no texto abaixo, querem passar quase o dobro: 771 milhões – dinheiro que, 72% dele irá para os 5 estados mais ricos do país São Paulo, Minas, Rio, Rio Grande do Sul e PARANÁ.

Eles sabem bem o absurdo que é financiar a priori a Atenção Básica de baixa qualidade

Por Hêider Pinto[1]

O texto pode ser acessado em PDF aqui

Como uma terceira e derradeira parte do debate sobre as implicações no financiamento e no desmonte da Estratégia de Saúde da Família (ESF) decorrentes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) proposta por Temer e Ricardo Barros, aprofundo (atendendo a pedidos rsrs) um pouco a comparação entre as equipes de saúde da família (EqSF) e as “outras formas” de organização da Atenção Básica (AB).

Pois bem. Lembremos o que disse nos textos anteriores (Parte 1 e Parte 2) e  que em 2011, ante a pressão para que se pagasse a priori as equipes de AB não saúde da família, a decisão foi proporcionar que essas equipes pudessem participar do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ). Deste modo, teriam que fazer um primeiro esforço  de adequação para participar do programa. Um movimento mínimo, “piso do piso”, que significaria: passar a usar o sistema de informação da AB; definir território e população de abrangência; cadastrar sua população para conhecê-la e, com isso, passar a acompanhá-la e também planejar ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e agravos; constituir uma equipe de trabalho; e ter o mínimo de horas de profissionais médicos e de enfermagem para conseguir prestar uma atenção a todos os ciclos de vida de ambos os sexos.

Em 2011, no primeiro ciclo do PMAQ em faze de implantação, o gestor municipal só podia cadastrar a metade das equipes de AB que ele tinha. Com a intenção de inscrever equipes que tivessem a máxima chance de atingir a melhor avaliação, fez com que quase nenhum município cadastrasse equipes de AB que não fossem Saúde da Família (que, no PMAQ, são chamadas de equipes parametrizadas).

Ora, se supomos que o gestor local conhece o que tem, como funciona, como cuida e que resultados alcança, então fica evidente o julgamento dos mesmos sobre suas equipes não saúde da família: “não vale a pena nem cadastrar”.

Já no segundo ciclo não houve teto para a participação. Então todas as equipes de AB não SF poderiam participar. Esperava-se um grande número. Não foi assim. De um potencial de quase 8 mil equipes (como expliquei no Texto 1), apenas 203 se inscreveram e foram até o final do processo. Ora, podemos imaginar que os gestores municipais buscaram selecionar aquelas equipes que, de um lado, conseguiram adequar ao padrão “mínimo do mínimo” que disse ali acima e, de outro, que julgavam que poderia ter uma avaliação positiva.

Representando apenas 3,5% do universo dessas equipes, não é exagero supor que essas estariam entre o grupo das que seriam as melhores. Pois bem, qual o resultado alcançado pelas mesmas?

Quase a metade (47,3%) foram consideradas insatisfatórias e deixaram de receber os recursos que haviam passado a receber do Programa. A título de comparação, menos de 1% das EqSF foram consideradas insatisfatórias.

No outro extremo, nas equipes consideradas muito acima da média, enquanto 4.700 EqSF (15,5% das participantes do PMAQ) alcançaram esse resultado, entre as equipes não saúde da família esse número foi de apenas 12 das 203 participantes. É isso mesmo, 12 no Brasil inteiro.

Neste último ciclo que acontece agora em 2017, mesmo depois de 6 anos da criação do PMAQ, apenas 357 equipes (5,3% do universo) conseguiram e tiveram condições de cumprirem o “mínimo do mínimo” e se inscreverem no PMAQ.

Além das diversas pesquisas sobre o tema, os gestores municipais e federal, devido ao PMAQ, sabem que a qualidade das equipes “não saúde da família” são muito piores. E, como vimos por estes números, a diferença chega a ser escandalosa.

Só não é mais escandaloso querer, mesmo com todos esses dados, financiar essas equipes a priori e sem critério, sem exigir e garantir o “piso do piso” da qualidade para a população com o intuito de: 1-destinar 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país (dentre eles o Paraná); e 2-para abrir uma via de desmonte e substituição da estratégia de saúde da família (como mostrei nos dois textos anteriores).

Os resultados na piora do acesso, da qualidade e na saúde e qualidade de vida da população não demorarão nem um ano para começarem a serem vistos. Infelizmente. Caso seja aprovada amanhã essa medida absurda e publicamente injustificável.

Tão injustificável que, mesmo sem os diretores de Atenção Básica dos estados terem acesso à proposta, mesmo com alguns secretários estaduais não querendo aprovar a proposta em reuniãoo do CONASS que aconteceu hoje (30/08/2017), se esqueceu os princípios da razoabilidade, interesse público e busca do consenso e foi dado mais um passo na tentativa de aprovar a PNAB a “toque de caixa”. Amanhã será a reunião da Comissão Intergestores Tripartite que pode selar o absurdo.

Temer e Barros têm pressa por que sabem que, se acender a luz, o “rei aparecerá nu” em pleno salão de carnaval (para não usar metáforas que seriam mais adequadas, mas soariam mal em um texto como esse – se quiser completem…).

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

A PNAB “anti-saúde da família” de Temer/Barros e um retrocesso de mais de 23 anos

Parte 2 – Final – O “Novo” Financiamento da Atenção Básica desmonta a saúde da família e prejudica o Norte, o Nordeste e os menores e mais pobres municípios

Por Hêider Pinto[1]

Este texto pode ser baixado em PDF neste link

Vimos na Parte 1 deste texto (acessível neste link) que o desenho de financiamento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 1-aumentaria a iniquidade; 2-discriminaria negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3- excluiria 85% dos municípios do país do aumento de recursos; 4- concentraria 72% do repasse nos cinco estados mais ricos do país: São Paulo, Minas, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná; 5-puniria aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Nessa parte vamos analisar: qual o sentido então dessa política? Qual problema “em tese” ela pretende resolver? Por que ela é inócua na resolução desse problema? Qual seria de fato seu efeito na atenção básica (AB) e na Estratégia de Saúde da Família (ESF)? Por que os gestores municipais acabariam substituindo a ESF por esse “não modelo” ou “modelo qualquer coisa” mesmo isso resultando na piora da saúde, aumento dos custos, da carga de doenças e de anos de vida perdido?

QUAL O SENTIDO DESSA PNAB? QUAL PROBLEMA “EM TESE” ELA PRETENDE RESOLVER?

Argumenta-se que se quer incentivar com recursos “outros modelos” para expandir a cobertura da população

Há um discurso/queixa antigo que atribui ao “engessamento” da ESF (entenda-se: necessidade de ter médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde por 40 horas semanais) a razão da não expansão da cobertura da população. Analisando as causas de não expansão à luz da literatura recente e das políticas públicas dos últimos 10 anos o que vemos? Dois pontos são destacados: um relacionado ao financiamento e outro à insuficiência de médicos para a expansão.

No financiamento teríamos a combinação de três coisas: os recursos para a saúde são poucos e a AB não costuma ser a prioridade; o repasse do governo federal é menor que a metade do gasto que o município tem com a mesma de modo que a maior parte do gasto fica para a gestão municipal; e o gestor local, por diversas razões, nem sempre tem como projeto cobrir 100% da população.

Comparando 2014 com 2010 os repasses federais para a AB cresceram mais de 100% (62% de aumento real – acima da inflação) e saltaram de aproximadamente 34% do custo real que o município tem para aproximadamente 42% (mesmo assim, 50% do custo ficava com o município). Mesmo com esse aumento a cobertura só se expandiu significativamente com o Programa Mais Médicos (PMM): o aumento do financiamento isoladamente não foi suficiente para fazê-la crescer além da média entre 1,2% a 1,4% (depende do modo de cálculo) ao ano desde 2008.

Tendo em vista a dificuldade de ter médicos na AB – seja pela escassez de médicos no Brasil (1,8 por mil habitantes em 2012 e 2,1 em 2015), seja pela não predileção dos mesmos em atuar na AB, seja por resistência à dedicação em tempo integral (40 horas semanais) – várias medidas foram lançadas de 2011 a 2013 que incluíram a flexibilização da carga horária para regiões com dificuldade de ter médicos e a criação dos programas de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e Mais Médicos.

Lembremos que o desenho padrão da AB tradicional demanda ainda mais médicos porque em lugar de um generalista ou médico de família, seriam necessários no mínimo um ginecologista, um pediatra e um clínico. Pretensão fadada ao fracasso em um país cuja falta de médicos e especialistas tem trazido dificuldades para os gestores terem esses profissionais mesmo nas urgências, maternidades e hospitais do interior.

Ora, em um extremo, a flexibilização da carga horária não impactou quase nada no aumento de cobertura. Embora essa medida fizesse parte do senso comum da época e tenha sido pedida pelos gestores municipais. No outro extremo, o PMM (que provê médicos para atuação nas equipes da ESF), também solicitado pelos gestores municipais, promoveu uma expansão entre 6,2% a 9% da cobertura de 2013 a 2015 (depende do modo de cálculo). Ou seja, com apenas um ano e meio promoveu uma expansão maior que os 5 anos anteriores.

E o que aconteceu com a tal da AB tradicional nesse período? Embora tenha sido criado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ) – que prevê financiamento específico para equipes de AB que não são da ESF e que consigam demonstrar em processo avaliativo que desempenham concretamente os princípios e alcançam resultados preconizados pela Política de Atenção Básica – ela não só estagnou como apresentou redução: de 2008 a 2013 de uma cobertura de 13,8% para 13,1%. Com a criação do Mais Médicos houve ainda um pouco de substituição e a queda acelerou: saiu 13,1% para 11,4%.

O que podemos concluir? 1- Que flexibilizar a carga horária – se está claro que é uma medida que pode piorar a qualidade e os resultados da AB, caso prejudique o vínculo com os usuários e o trabalho em equipe – também está claro que não amplia a cobertura. 2- Aumentar o financiamento é necessário, mas por si só não é o suficiente e, claro, reduzi-lo promove a estagnação ou redução. 3- Um Programa como o Mais Médicos demonstrou que enquanto foi expandido (até 2015 quando chegou a 18.240 médicos em equipes de SF) ampliou a cobertura – foi a medida mais efetiva com esse fim do que qualquer outra já utilizada.

Portanto, se a intenção do Governo Temer/Barros fosse a de ampliar a cobertura ele aumentaria o financiamento da AB e faria como foi feito em 2013: identificaria a necessidade e interesse de expansão dos municípios e ampliaria o Mais Médicos nessas localidades. Mas, nos dois casos, está fazendo o contrário: já deixou o financiamento da AB perder quase 20% de valor real e reduziu o tamanho do PMM.

Seria então o caso de valorizar a AB que não é Saúde da Família por alguma razão ainda não clara?

Em 2011, ano criação da PNAB vigente, aconteceu grande debate sobre a questão de financiar ou não equipes de AB que não se organizassem na lógica da ESF. Algumas razões muito importantes fizeram com que a decisão fosse a de não fazer esse financiamento a priori.

Em primeiro lugar porque não há um modelo, há um “não modelo”: o que não é saúde da família se organiza dos mais variados modos sendo que alguns com razoável cumprimento dos princípios e muitos sem respeitar sequer elementos essenciais como territorialização, adscrição de clientela, vinculação, trabalho multiprofissional, busca de uma ação integral e resolutiva etc. À frente trago dados que quantificam essa afirmação.

Em segundo lugar porque muitos estudos, nacionais e internacionais, mostram a enorme superioridade, em termos de resultados na saúde da população, da ESF sobre a AB que não é ESF. O que desautoriza qualquer governo responsável a ignorar isso e considerar que sejam equivalentes.

Em terceiro lugar porque a AB que não é ESF comumente não se organiza em equipe e sim em serviços e não tem área ou população delimitada e cadastrada. Também não acompanha essa população e seus indicadores de saúde. Assim fica difícil definir parâmetro de financiamento e executar o mínimo de monitoramento, avaliação e controle.

Por isso tudo a decisão foi não financiar a priori esse modelo “não modelo”, mas permitir que aderissem ao PMAQ porque assim, para aderir, teriam que se organizar minimamente com território, cadastro da população, sistema de informação e constituição de um equipe de trabalho com carga horária de profissionais minimamente compatível para conseguir produzir vínculo e atender as pessoas em todos os ciclos de vida (crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos de ambos o sexos). E, para seguir recebendo recursos depois da adesão, passariam por uma avaliação que verificaria o quanto eram de fato equipes que seguiam os princípios e alcançavam o mínimo de resultados exigidos.

O fato é que o desempenho dessas equipes não ESF (chamadas no PMAQ de parametrizadas) foi muito aquém do esperado. Como dito na Parte 1, o Brasil hoje poderia ter algo como 8 mil equipes dessas. Apenas 231 (menos de 3%) delas tiveram a intenção e condições de aderir ao PMAQ (3° ciclo) cumprindo aquele mínimo do mínimo. Na última avaliação (2° ciclo), o desempenho das mesmas foi muito inferior à média do conjunto das equipes de SF, sendo que somente 12 foram avaliadas como “muito acima da média” e quase metade recebera a pior avaliação: qualidade “insuficiente”.

Ou seja, o PMAQ repetiu ainda com mais contundência o que as pesquisas já mostravam. O Ministério tem esses dados: peçam para mostrar! E, mesmo depois disso, mesmo depois de 2 ciclos de ampla avaliação com os resultados de posse de mais de 60 Universidades e grupos de pesquisa, o Ministério aparece agora propondo financiar essas equipes a priori e com um regra que parte de um piso de qualidade bem inferior ainda ao que era o mínimo do mínimo para a adesão ao PMAQ.

Ora, a proposta da PNAB Temer/Barros não exige absolutamente nada e dispensa esse serviço de ter qualquer qualidade e compromisso com a população. Uma “equipe” poderia receber recursos e, por exemplo, ter 10 ginecologistas, cada um fazendo um turno por semana; 5 enfermeiros e técnicos, cada um fazendo um dia por semana; nenhum ACS; pode não conhecer sua população; funcionar em regime de pronto atendimento de baixíssima resolubilidade; ter trabalhadores que nunca conseguiram fazer sequer uma reunião, que dirá atuar em equipe; e ter um atendimento no qual cada vez em que o usuário vai à unidade de saúde é atendido por um profissional diferente quebrando dois dos mais importantes fatores para a qualidade da AB: o vínculo e a longitudinalidade do cuidado (a relação próxima, responsável e humanizada com o paciente e o acompanhamento dele).

É um escândalo!

Mas, quando vemos que 72% dos recursos iria para menos de 821 (15%) municípios e para os 5 Estados mais ricos, então fica claro que o objetivo não é buscar qualquer qualidade, é outro bem diferente e que nada tem a ver com a saúde da população.

Mas o que há então por trás dessa proposta, qual seu objetivo latente (não dito)?

Como disse na Parte 1 “há caroço nesse angu”! Se a mudança proposta é inútil para expandir a cobertura, se ela não se sustenta com base na preocupação com a oferta de um mínimo de qualidade para a população, se ela resulta no repasse de 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país e para apenas 15% dos municípios, por que, mesmo com isso tudo, está sendo defendida também por alguns gestores dos estados e municípios que não seriam “beneficiados”?

Para entendermos isso há um pressuposto fundamental bem claro na produção que o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) fez junto ao DAB de 2011 a 2013: para cada R$ 1,00 de repasse feito pelo Ministério para a AB o município tem que aportar uma quantidade que está em média entre R$ 1,20 a R$ 1,60. Além disso, dentre o conjunto dos componentes de financiamento da AB o que financia a ESF é tido como o que mais implica em exigências e que mais precisa ser complementado.

Consideremos que o repasse para a equipe não ESF seja, como quer o atual Ministério, a metade do valor repassado para uma ESF, portanto só R$ 3.565,00 a menos. Considerando a média de 6 ACS por equipe da ESF, só o fim da exigência de que tenha-se ACS na AB faria com que o gestor local deixasse de complementar algo em torno de R$ 3.000,00. Caso pague algo mais como insalubridade e auxílio de qualquer tipo (alimentação, vestuário, protetor solar etc.) o valor que deixaria de ser gasto já “compensaria” a redução do recurso repassado.

Mas o impacto maior está relacionado a um fator econômico importante. Em um cenário de pouca exigência combinado a um mercado de trabalho como o médico, no qual há mais vagas que trabalhadores para ocupá-las, a tendência é a imposição da dinâmica hegemônica desse mercado: vários vínculos de trabalho, no máximo 20 horas semanais de atuação em cada emprego, predileção por inserções mais verticais (tipo plantão) e pactuação de produção (tipo consultas) e não de responsabilidades. O que o Mais Médicos ajudou a mudar nesse mercado de trabalho (fazendo com que os gestores municipais pudessem ser mais exigentes com os médicos) a nova PNAB pode destruir.

É evidente que é mais barato contar com um médico e um enfermeiro que não precisa estar o dia inteiro na unidade e nem todos os dias da semana (de modo que possa ter outros empregos durante o dia) além de ter “flexibilidade” para “passar” na unidade atender as “fichas” (os pacientes marcados) e ir para o outro emprego (quando as 4 horas do turno da manhã viram a “passada” de 8 às 9h30 com o atendimento de 10 pacientes em uma consulta rápida e de baixíssima qualidade).

Pode-se oferecer uma remuneração mais baixa para um profissional ao qual não se cobra a realização de visita domiciliar, a programação do cuidado aos grupos de maior risco e vulnerabilidade, a participação na organização da equipe e o atendimento integral da população (crianças, mulheres, homens).

Se gasta menos com um profissional que não precisa de formação específica e, de repente, já trabalha no município em outro lugar: seja em um plantão ou compondo uma escala no pequeno hospital ou pronto atendimento. Poder-se-ia combinar o trabalho no “postinho” com aquele da clínica privada popular que atende plano popular no bairro – em uma “ida” ele já atuaria nos dois locais.

Até 2016 o gestor municipal dizia a um profissional que “não conseguia” não adotar o modelo da ESF e, com o Mais Médicos, passou a não ficar mais refém, tendo que aceitar inserções nas quais o profissional se comprometia com metade da carga horária e das obrigações. A partir de 2017 o profissional saberá que o gestor poderá adotar o “modelo” que quiser e negociará o que aquele melhor para sua inserção nos demais empregos que tem ou passará a ter. O Secretário de Finanças e Administração também saberá que agora poderá terceirizar e “pejotizar” a contração dos profissionais privilegiando a oferta de consultas, secundarizando o tempo de dedicação e evitando qualquer vínculo trabalhista.

Em suma, em uma situação de poucos recursos e sem perspectivas de aumento nos próximos 20 anos o efeito esperado é o seguinte:

– em primeiro lugar, identificar todos os profissionais (médicos e enfermeiros) já atuando no município, em qualquer área (tipo centro de saúde e de especialidades, antigos pronto-atendimentos, etc.), e cadastrar os mesmos como equipe para fazer “combos” de 40 horas e figurar no sistema (mas não na prática) como equipe de AB não ESF. O interesse seria captar mais recursos federais, não expandir e melhorar acesso e qualidade;

– em segundo lugar, identificar as áreas que as equipes da ESF seriam “menos” necessárias e transformar as mesmas em equipes de AB. Substituir o modelo. Digamos que poderia começar a se achar que as do centro – onde muita gente trabalha, mas poucas moram e onde tem muito morador de rua – poderia voltar ao modelo dos anos 80. Depois algumas áreas mais “ricas” nas quais a população tem plano de saúde. Depois até aquelas áreas da periferia nas quais o prefeito já não teve tantos votos mesmo e está mais relacionada aos vereadores e candidatos da oposição… e, “já que a reação não está tão grande e o dinheiro cada vez mais curto, bora ir substituindo tudo e onde der logo”; e

– terceirização e precarização tanto das relações de trabalho quanto da atenção à saúde ofertada à população.

Daí porque o interesse não é exclusivo dos 15% de municípios beneficiados. Mas isso é um engano absoluto. Os diversos estudos estão aí para mostrar o que a ESF economiza, quando comparada à AB não ESF, em termos de redução de internações, redução de encaminhamentos e solicitação de exames desnecessários, prescrição de medicamentos e procedimentos desnecessários e mesmo interrupção de quadros de agravamento de diversas condições de saúde. É um valor em muito superior à economia que aparece à primeira vista em uma análise mais rasa que desconsidera os efeitos econômicos no sistema e também negligencia o objetivo maior: a qualidade da atenção à saúde e resultados na qualidade de vida do cidadão.

O que a AB precisa é de retomar o processo de aumento de seu financiamento (PAB Fixo e Variável), voltar a expandir o Mais Médicos para todos aqueles municípios que têm necessidade de expansão, mas não tem condições de atrair profissionais, e investir, via PMAQ (que aceita qualquer modelo contanto que demonstre resultados), na qualidade tanto da ESF quanto das AB não ESF. A imposição ao país, sem debate e contra as posições do Conselho Nacional de Saúde e as manifestações de praticamente todas as instituições acadêmicas e da saúde coletiva e movimento sanitário brasileiro, dessa PNAB “anti-saúde da família” é um verdadeiro crime contra a saúde da população e uma ação destrutiva que joga fora bons resultados de uma experiência que vem sendo bem sucedida há mais de 23 anos.

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

 

A PNAB Ricardo Barros e a maximização da desigualdade

O “Novo” Financiamento da Atenção Básica não só desmonta a saúde da família, prejudica o norte, o nordeste, os menores e mais pobres municípios

Este texto pode ser baixado em PDF aqui

Por Hêider Pinto[1]

Parte 1 – Quais seriam os municípios, estados e regiões “beneficiados” com os “novos” recursos?

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) é federal, porém é executada pelos municípios. Uma política dessa natureza, para ter efeito, além de normatizar e regular ações dos municípios precisa se traduzir em um determinado desenho de financiamento. Este pequeno texto, produzido para debater na Comissão de Orçamento e Financiamento (COFIN) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), busca fazer um exercício de qual desenho de financiamento resultaria da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Ricardo Barros – aquela que até então era vista como a “PNAB Anti-Saúde da Família”, mas que agora mostramos como também discrimina negativamente o Norte, Nordeste e os menores e mais pobres municípios.

Nossos estudos mostraram que o financiamento que resultaria da aprovação da minuta da PNAB proposta pela gestão Temer/Barros tem vetores que são exatamente o inverso do esforço feito de 2011 a 2016: 1-aumenta a iniquidade; 2-discrimina negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3-é excludente, hoje beneficiaria só 821 (15%) municípios; 4-pune aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Ela atuaria na tendência inversa daquela promovida pela mudança do Piso de Atenção Básica Fixo (que repassa mais recursos para os municípios menores e mais pobres), pela criação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e pelo Programa Mais Médicos. Demonstraremos isso a seguir.

A minuta da PNAB Ricardo Barros cria a “equipe de atenção básica tradicional” (eqT), estabelece os critérios e determina um cálculo para ela de cobertura de 3 mil pessoas. Para saber a cobertura do que seriam essas equipes hoje basta consultar o site do Departamento de Atenção Básica (DAB): seria a diferença entre a cobertura total da Atenção Básica (AB) e a cobertura da estratégia de saúde da família (ESF). No Brasil, enquanto a ESF cobre 63% da população (conforme os parâmetros do DAB), a AB Tradicional cobre 11%.

A minuta da “PNAB Ricardo Barros” não diz que a AB Tradicional será financiada, mas o Ministério tem deixado isso claro em falas públicas e até textos disponíveis em seus sítios virtuais.

Então vamos analisar quem seriam os beneficiados com esse “novo” financiamento.

Em 4.137 (74%) municípios a cobertura da ESF é igual à cobertura total da AB, ou seja, não têm o que o Ministério quer chamar de eqT, mas, que na verdade, é uma AB restrita, de baixa qualidade, pouquíssimo efetiva e pré-saúde da família. Somente para 821 (15%) municípios essa cobertura ultrapassa 3 mil pessoas, portanto, estariam aptos a cadastrar ao menos uma eqT a ponto de receber os recursos “novos” do Ministério da Saúde.

Embora aproximadamente 70% dos municípios do Brasil tenham até 20 mil habitantes, apenas 121 (3%) deles estariam entre os 821 beneficiados. Embora aproximadamente 15% dos municípios tenham entre 20 mil e 50 mil habitantes, apenas 248 (28%) deles seriam beneficiados. Ou seja, mais da metade dos municípios beneficiados teriam mais de 50 mil habitantes, embora eles representem apenas 15% dos municípios do Brasil.

O recurso, portanto, seria distribuído exatamente na lógica inversa do Piso de Atenção Básica, beneficiando os municípios maiores e mais ricos.

E quais regiões e estados seriam mais beneficiados?

Os 5 estados com a maior quantidade de pessoas cobertas hoje por aquelas que seriam as eqT são, em ordem: São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná. Para vermos o quanto essa lógica concentraria os recursos nesses estados vamos fazer um conta simples: dividir a população coberta pela AB tradicional por 3 mil pessoas para ver o máximo de eqT que poderíamos ter no Brasil e quantas teriam nesses estados.

No Brasil seriam aproximadamente 7.970 eqT. Nesses cinco estados estariam 5.744 delas, ou seja, 72% de todas elas. Todo os estados do Nordeste juntos somariam só 778 eqT (menos de 10%) e todos do Norte apenas 500 (6%).

Assustador não? Talvez se olharmos para os estados de onde são os mais altos dirigentes do Ministério da Saúde e das outras duas únicas instituições que estão defendendo a PNAB isso possa até ganhar algum sentido, porque, fora isso, essa lógica de financiamento é absurda, contra todo o senso público e qualquer lógica de equidade. Mas talvez haja ainda outras razões.

Vamos imaginar agora que em vez de repassar R$ 7.130,00, que é o valor mínimo que cada eSF recebe do governo federal, essas equipes recebessem metade: R$ 3.565,00. Isso exigiria um incremento de 341 milhões de reais anuais no PAB Variável. Um recurso, que como mostramos, iria 72% dele para 5 estados, que são os mais ricos da federação, e para 15% dos municípios, aqueles com mais de 50 mil habitantes.

Então perguntamos: se o objetivo não é desestimular a Estratégia de Saúde da Família de modo que quem hoje tenha equipes de saúde da família substituam as mesmas por equipes tradicionais, então o melhor para fortalecer toda a Atenção Básica – como é a retórica dos proponentes – não seria aportar esse valor no PAB Fixo que pode ser usado pelo município tanto na saúde da família quanto na atenção básica tradicional?

Ora, este valor poderia agregar R$ 1,71 habitante ano ao PAB Fixo que não recebe aumento desde o ano de 2013. Seria insuficiente para corrigir sequer a inflação do período, mas ao menos não seria tão vergonhosamente ampliador das desigualdades.

Tendo em vista que seria absolutamente contraditório qualquer um dos gestores municipais de 85% dos municípios, que nada têm a ganhar com esse financiamento, ser a favor dessa PNAB, só podemos concluir, cientificamente, que “há caroço nesse angu”! A “nova PNAB” só tem sentido se seu objetivo for abrir uma “estrada” para a substituição das equipes de saúde da família existentes pelo superado modelo de atenção básica restrita. E é disso que falaremos em um segundo texto.

Termino alertando: por essas e outras razões, não é possível aprovar uma Política sem ter claro qual é sua tradução em termos de financiamento. Estava certo o antigo CONASEMS que não permitia aprovar política nova sem a explicitação de seu desenho financeiro. Segue certo o Conselho Nacional de Saúde ao dizer que a mudança da PNAB interfere no financiamento e nos critérios de rateio do financiamento do SUS.

 

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

Raio X das 16 razões com as quais tentam justificar a “Nova” Política de Atenção Básica

UM RAIO X CRÍTICO DAS 16 JUSTIFICATIVAS COM AS QUAIS O MINISTÉRIO, O CONASS E O CONASEMS DEFENDEM A MUDANÇA DA POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA

 

Você pode baixar este texto em PDF neste link

Muitos têm acompanhado as várias críticas que têm sido feitas à proposta do Governo Temer de substituição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) por uma nova regulamentação que, a meu ver, trata-se de uma desregulamentação.

Importantes pesquisadores, organizações de trabalhadores e históricas do movimento sanitário (como Abrasco, CEBES e Rede Unida) e diversas autoridades de universidades e instituições como a Fiocruz, já se colocaram contra. O Conselho Nacional de Saúde (CNS), que foi excluído do processo de discussão e da formulação da minuta, fará uma série de debates nos próximos dias sobre o tema, agora que tem a minuta que antes não lhe fora disponibilizada.

Até o momento, os únicos que defendem são os próprios proponentes: Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). De outro lado, diversos secretários municipais e grande parte das equipes de gestão da atenção básica nos estados e municípios têm progressivamente se declarado críticos ou mesmo contra a proposta, mas isso não tem mudado do fato o posicionamento de defesa das diretorias.

Pois bem, semana passa (26/07) publiquei um texto dando minha opinião sobre a “Nova” PNAB ou, como tenho preferido chamá-la: desregulamentação da atenção básica. Este texto pode ser lido e baixado no link que segue (Crítica à “Nova” PNAB).

Nesta postagem faço uma análise das justificativas em defesa da “Nova” PNAB feita pelos únicos que a defendem. Os documentos (nota conjunta CONASS e CONASEMS e texto da consulta da PNAB) nos quais me baseei poderão ser acessados nos link disponíveis ao fim dessa postagem.

Recorto e colo o que está nos respectivos documentos e organizo em 5 categorias que seriam:

I- texto e declarações sem nenhum efeito concreto;

II- normativas já garantidas em outras normativas anteriores;

III- mudanças efetivas de normativa na “nova” PNAB;

IV- pontos obscuros, mas que revelam intenções e decisões ainda não explicitadas;

V- o silêncio que desregulamenta, desmonta e que, de fato, justifica a “nova” PNAB.

Explico cada uma delas à frente e argumento que o grau de importância é da 1° para a 5°, ou seja, as últimas são as verdadeiras razões da PNAB. As primeiras não alteram em nada o que existe hoje seriam, na melhor das hipóteses, boas intenções, discurso oco ou ainda manobra para desviar a atenção: tal como o pano vermelho do toureiro antes de cravar a espada no touro.

À análise, então.

I- TEXTO E DECLARAÇÕES SEM NENHUM EFEITO CONCRETO

No texto, referido acima, em que fiz a análise crítica (Crítica da Nova PNAB) explico que belas declarações em uma portaria ministerial sem previsões de recursos, obrigações ou sanções associados ao cumprimento de novas normas e regulamentações, ou seja, sem dispositivos normativos, financeiros ou administrativos que lhes dê consequência são, na melhor das hipóteses, boas intenções.

Pois bem, dentre as justificativas apresentadas pelas instituições proponentes vemos várias dessas declarações sem consequências práticas como as que listo a seguir:

1- “Reconhecimento e estímulo a inclusão do Gerente de Atenção Básica para o aprimoramento e qualificação do processo de trabalho e gestão dos serviços de atenção básica/ Possibilita que os profissionais de saúde dediquem maior tempo para o atendimento à população com a instituição do gerente de UBS, responsável pela coordenação da UBS”;

2- “Ampliação dos mecanismos de microregulação na AB e regulação da relação da AB com a AE, via telessaúde, com a adoção de protocolos de encaminhamento”;

3- “Reforçar o papel das UBS como espaço de formação da força de trabalho para a atenção básica (formação técnica, graduação e residência em saúde)”;

4- “Reforçar dispositivos e mecanismos para a qualificação do processo de trabalho na AB”;

5- “Propõe que todos os profissionais que atuam na Atenção Básica sejam valorizados e tenham acesso aos meios de formação e conhecimento”;

6- “Reafirma que a Saúde da Família é a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica para o Brasil”;

7- “Propicia a integração das atividades da Atenção Básica com as atividades prestadas pelos profissionais especialistas trazendo maior rapidez no atendimento à população” e

8- “Permitir que os usuários possam se vincular a mais de uma UBS/EAB, nas situações em que haja necessidade”.

Alguns comentários. A justificativa 6 é o exemplo de uma afirmativa contradita pelos conjunto da “Nova” PNAB, já que ela pode fazer com que a Estratégia de Saúde da Família (ESF), depois de 20 anos de avanço e do importante reforço do Mais Médicos, comece a reduzir e se desmontar. Falaremos sobre isso à frente. A 7 promete algo que ela não “entrega” e a 8 ignora que o Ministério não pode legalmente impedir que um município tome a decisão de estabelecer a regra de vinculação que achar mais adequada. Para impedir, o MS teria que regulamentar, por exemplo, um corte no repasse de recursos como sanção para quem não cumprisse a norma. Contudo, não tem estrutura para fiscalizar a proibição. Só destaquei essas afirmações para alertar que, como essas, existem várias na “Nova” PNAB e o desavisado lê e fica feliz da vida pensando que as coisas vão “acontecer”: agora vai!

II- NORMATIVAS JÁ GARANTIDAS EM OUTRAS NORMATIVAS ANTERIORES

9- “Instituir a obrigatoriedade do uso do Prontuário Eletrônico nas Unidades Básicas de Saúde”; e

10- “Garantir mecanismos regulares de avaliação da política de atenção básica, com financiamento vinculado ao desempenho das equipes”.

Na verdade outras normativas já garantem ambas e não precisariam estar de novo na PNAB. A justicativa 9 é garantida pela Portaria nº 1.412/GM/MS, de 10 de julho de 2013, que institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), tanto é que a Portaria Nº 97, de 6 de Janeiro de 2017 até institui novos prazos para o envio da produção sob pena de cortar os recursos. O que está na justificativa 10 está instituído desde 2011 pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade regulamentado pela Portaria N° 1.654, de 19 de julho sw 2011. Tema que já foi objeto de outras 12 portarias. Então, no máximo, a “Nova” PNAB choveu no molhado.

III- MUDANÇAS EFETIVAS DE NORMATIVA NA “NOVA” PNAB

11- “Reconhecimento dos pontos de apoio como parte integrante das Unidades Básicas de Saúde para efeitos de cobertura e adscrição dos usuários”;

12- “Definição de prazo para a implantação dos serviços de AB, após o processo de credenciamento, para efeitos de financiamento federal”;

13- “Integra no mesmo território as atividades dos Agentes Comunitários de Saúde com os Agentes de combate às Endemias”; e

14-  “Ampliação das modalidades de equipes apoiadas pelos NASF e das ações que devem ser realizadas pelos núcleos/ Possibilita que a população assistida pela Atenção Básica tenha o atendimento das demais categorias de profissionais de saúde a partir da ampliação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família – Nasf, para Núcleo Ampliado da Atenção Básica – Nasf-AB”.

O que vemos aqui são mudanças basicamente administrativas que não justificam uma mudança da PNAB. Portarias incluindo ou substituindo artigos em outras já publicadas teriam o mesmo efeito. Mas vamos à análise porque algumas delas tem repercussões importantes.

A justificativa 11 trata de uma mudança da população considerada para cálculo da cobertura (um procedimento administrativo, digamos assim, porque a atenção real às pessoas independe disso). A 12 da mudança do tempo entre a autorização do Ministério para um credenciamento de equipe pedido pelo município e o tempo que ele tem para implantar de fato. Uma boa medida, pois torna mais real o planejamento municipal e nacional e não imobiliza no orçamento recursos que seriam reservados e não seriam usados.

Já a 13 é uma medida significativa. Exige importante debate. Há no Brasil experiências municipais de integração tanto bem sucedidas quanto com desdobramentos muito ruins. Dar a opção é uma coisa, induzir com recursos e critérios é outra (lembremos da Portaria Nº 1.007, de 4 de maio de 2010 que fazia isso) e obrigar sem apoiar é ainda outra diferente. Penso que, no mínimo, deveria ter sido discutida com os agentes comunitários de saúde e de combate às endemias, coordenadores municipais de atenção básica e vigilância, mas, parece que o que pesou mais forte foi a possibilidade de “uso mais eficiente do recurso humano”  ou, em outras palavras, a possibilidade de reduzir pessoal ao integrar as ações – ainda mais depois que ambos os agentes passaram a ter piso salarial e a lei passou a exigir que fossem efetivados como servidores públicos.

A justificativa 14 afirma algo que na “Nova” PNAB não está suficientemente claro. Mas pela justificativa dos proponentes percebemos que a intenção é que na contagem de equipes para se fazer o cálculo de quantos NASF cada município poderá ter financiado pelo Ministério serão contabilizadas as “novas” tradicionais equipes de atenção básica (sim, aquelas que não são saúde da família e que não funcionam como equipe). Mais uma medida que reforça a prioridade que o Ministério passa a dar ao “novo” velho modelo. Penso que, se não fosse pelas medidas ruins que tratarei à frente, essa em si não seria um problema – reforça a linha dos últimos 10 anos em fazer a atenção básica mais multiprofissional, contudo, não enfrenta problemas que os NASF têm apresentado e que seguem sem resolução.

IV- PONTOS OBSCUROS, MAS QUE REVELAM INTENÇÕES E DECISÕES AINDA NÃO EXPLICITADAS

15- “Instituição de mecanismos que ampliem o escopo de serviços a serem ofertados nas UBS, com a definição de padrões essenciais e ampliados, na perspectiva do aumento da resolutividade da AB”/ “Amplia o escopo de atendimento e possibilita que as pessoas tenham o máximo possível das suas necessidades resolvidas na UBS, com a instituição da relação de ações e serviços que devem ser disponibilizados na AB”.

Essa justificativa se refere a disposições da “Nova” PNAB que não deixam claro o que se quer com as mesmas. Mas o fato de estarem no texto e de serem aqui defendidas como principais “avanços” da PNAB na visão do MS, CONASS e CONASEMS mostra que o motivo dos texto não está claro é porque não estão achando que agora é a hora que deveria estar ou porque a PNAB não é a normativa que vai disciplinar plenamente a medida. Por isso apelidarei a mesma de “Cavalo de Tróia” porque só os propositores é que sabem o “presente” que tem dentro delas.

Em primeiro lugar o que tem na PNAB em nada amplia o escopo de práticas, pois, como disse, só escrever lá que o escopo deve ser amplo não muda o modo como os trabalhadores atuam, ou a disponibilidade de recursos e equipamentos para que se possa ampliar as práticas ofertadas aos cidadãos reais. Em segundo lugar vemos claramente que se quer legitimar um “conceito” na PNAB para abrir espaço para uma normativa posterior disciplinar sem maior alarde (“Cavalo de Tróia”).

Mas vamos fazer um exercício de antecipação. O dispositivo que virá pode ser uma exigência para que os municípios executem a lista de procedimentos “L” sob pena de, em não fazendo, terem os recursos federais cortados ou reduzidos. Essa hipótese colocaria dois problemas. O primeiro é que a sociedade, obviamente, teria que participar desse debate: os mais interessados são os usuários do SUS e os trabalhadores estão tão implicados quanto os gestores, não menos.

O segundo é que, se em um financiamento só tem dois pontos de corte, o “essencial” e o “avançado”, e o primeiro garante um repasse X e o segundo um X + Y o efeito esperado é que aqueles que não se vêm em condições (ou que não acham financeiramente vantajoso) de avançar até o segundo padrão preferirão se acomodar no padrão essencial. Assim, o que era para ser piso, virará piso e teto ao mesmo tempo. E se esse piso for “baixo”, isso além de provocar uma estagnação, poderá piorar a atenção básica à saúde da população. É um inverso do PMAQ (anti-PMAQ) porque em vez de induzir movimento para a melhoria, provoca estagnação e piora. Ao mesmo tempo, pode ser um ardiloso modo de fazer o contrário do que a justificativa afirma: garantir um padrão tão baixo para a maioria das unidades que propiciaria mercado a qualquer clínica ou plano “popular” de saúde que oferecesse algo mais. Atentem-se.

V- O SILÊNCIO QUE DESREGULAMENTA E DESMONTA E QUE, DE FATO, JUSTIFICA A “NOVA” PNAB

Aqui, sem dúvida, encontramos as razões pelas quais já há um ano se discute essa PNAB, sempre em grupos restritos e fechados e sem autorização para divulgar os documentos. É aqui que os silêncios da “Nova” PNAB fazem muitos ruídos e demonstram todo o seu potencial de desregulamentação e desmonte da Atenção Básica como a conhecemos hoje. Façam um teste: proponham a aprovação da PNAB sem os dois elementos a seguir para vocês verem se interessa aos propositores.

16- “A instituição da Equipe de Atenção Básica também é uma alteração. Esse modelo de equipe atenderia os princípios e diretrizes da AB, tal qual as Equipes de Saúde da Família (eSF), com financiamento federal” / “Reconhece que os 40% da população brasileira, não cobertos pela Estratégia Saúde da Família, necessitam de ações e serviços na Atenção Básica que sigam os mesmos princípios e diretrizes”.

Ora, a PNAB de 2011 reconhece que parte da população não está coberta por equipes de saúde da família e já aponta que toda a AB tem que seguir as diretrizes nacionais. Qual o mecanismo que a política nacional tem para induzir isso? O PMAQ que permitiu que equipes de AB que minimamente se encaixassem em parâmetros estabelecidos pudessem participar do programa e, depois de avaliadas, se de fato alcançassem desempenho satisfatório comparadas com as equipes de saúde da família, receberiam recursos na medida de seu desempenho. De outro lado, o Programa Mais Médicos ampliou ainda mais a cobertura da estratégia de saúde da família de modo que a tendência vinha no sentido da atenção básica tradicional ser residual (menos de 20% da cobertura da atenção básica).

Pois bem, parece que observamos uma reação, apenas mais uma dentre as varias “reformas” regressivas do Governo Temer. Parece que motivada pela redução de custos e não tecnicamente ou por “ideologia”.

Em primeiro lugar, se na “Nova” PNAB não está claro se essas “novas” velhas equipes terão financiamento, no texto publicado pelo Ministério não deixa dúvidas. Como “recordar é viver”, vale lembrar que o próprio CONASEMS tem uma posição institucional de não pactuar política que não venham acompanhadas de suas regras de financiamento. Por algum motivo abriram exceção. Ao que parece, sabem a regra, nós, os cidadãos, é que não sabemos ainda porque a PNAB está sendo normatizada sem trazer sequer uma linha sobre a normatização do financiamento.

Outra questão importante é que se vê na nota do CONASEMS e CONASS uma intenção de expandir esse outro “velho” modelo para a população hoje sem cobertura da estratégia de saúde da família. Será que foi um erro de expressão ou um ato falho? Será que se quer mesmo que um modelo que hoje cobre 10% da população cresça 4 vezes e cubra os 40% que não estão cobertos pela saúde da família?

Ora, diversas pesquisas e a própria avaliação do PMAQ mostram que a estratégia de saúde da família apresenta mais resultados e é mais custo-efetiva que esse “balaio de gato” chamado “modelo tradicional”. Dentro desse “modelo” existem vários tipos, desde algumas modelagens que de fato alcançam resultados razoáveis (menos de 10%, segundo o PMAQ) e outras tantas (90%) cujos resultados desautorizam o financiamento federal por serem modelos de pouca qualidade: seria gastar recursos escassos com o que não impacta na saúde das pessoas.

Contudo, ter uma equipe com profissionais com formação específica e que sejam valorizados para trabalhar em tempo integral é mais caro que ter equipes com profissionais sem formação, que cumprem cargas horárias parciais e variadas (porque dividem horas com outros empregos, tipo a clínica popular vizinha à unidade ou o pronto socorro),que não precisam trabalhar em equipe, nem fazer visita domiciliar e ações de promoção, prevenção e vigilância, e muito menos precisa ter agentes comunitários de saúde. E isso em um momento que vigora a Emenda Constitucional 95 que congela por 20 anos os recursos da Saúde, que se anuncia um contingenciamento recorde para 2018 e que os municípios não conseguem mais manter os serviços existentes e estão escolhendo o que fechar. Parece que a PNAB dá a dica, né?

Ou seja, ao menos que se aumente muito os repasses para as equipes de saúde da família (duvido gente), começar agora a repassar recursos para as antigas equipes de atenção básica pode resultar num progressivo abandono do modelo que é muito melhor, mas é “supostamente” mais caro (exige maior alocação de recursos, mas evita gastos com internações, encaminhamentos para urgência, exames e internações, piora de situação de saúde e sequelas etc.).

Ora o mínimo que seria obrigatório se fosse uma proposta que seriamente objetivasse a melhoria da atenção à saúde seria chamar especialistas e pesquisadores para uma avaliação de custo-efetividade desse investimento baseado em pesquisas já realizadas e revisões sistemáticas de literatura. Por que não fazem? Porque o resultado até as pedras sabem.

E sobre o mínimo de agentes comunitários de saúde que é obrigatório em cada equipe de saúde da família, o que disseram as notas dos propositores? “(…)”.

Não disseram absolutamente nada. Claro, tanto esforço para fazer sumir o mínimo de agentes. Como fizeram isso? Na PNAB anterior se exigia que na equipe de saúde da família (eSF) tivesse ACS. Nessa minuta da “Nova” PNAB também, não há mudança. Contudo, uma eSF só pode receber recursos se tiver vinculada a ela uma equipe de agentes comunitários de saúde (EACS). Na PNAB anterior, esta tinha que ter no mínimo 4 ACS e podia ter no máximo 12. Pasmem, o mínimo sumiu na “Nova” PNAB! Um sumiço que poderá resultar na dispensa de dezenas de milhares de ACS que não são obrigatórios nas novas “velhas” equipes de atenção básica e poderão ser reduzidos a 1 nas eSF.

CONCLUSÃO

Por tudo o que foi dito, o que tem de mais positivo na “Nova” PNAB carece de dispositivo normativo, financeiro ou administrativo para ser efetivamente implementado e deixar de ser palavra no papel e virar realidade na vida das pessoas.

Muitos pontos silenciosos ou obscuros pouco a pouco vão ganhando formas e intenções nas palavras e defesas de seus proponentes e, quanto mais falam sobre, mais nos mostra que a “Nova” PNAB é na verdade uma medida de desregulamentação ou reforma regressiva da política de atenção básica no Brasil que pode atingir o peito da estratégia de saúde da família e o que a caracteriza.

Se estou errado, deixa então eu dar uma chance para ser corrigido: farei 3 propostas simples.

Proposta 01 – Todos esses pontos que são “boas” propostas sem dispositivo normativo e consequência poderiam compor um novo Anexo de “aperfeiçoamento” da PNAB de 2011, sem necessidade de revogá-la.

Proposta 02- Já que ninguém defendeu publicamente que se tire o mínimo de ACS obrigatórios em uma equipe de saúde da família, e já que agora já sabem que o número mínimo sumiu misteriosamente do texto, então a solução é simples: reponham o artigo que previa o numero de 4 ACS.

Proposta 03- quanto à parte do texto que está obscura e a essa proposta de dividir o financiamento da atenção básica com as equipes tradicionais, façamos audiências públicas com participação da população, de especialistas e pesquisadores, universidades, parlamentares do Conselho Nacional de Saúde e, claro, de organizações de usuários, trabalhadores e gestores. Levemos para as audiências os estudos que embasam as decisões porque não podemos errar quando estamos a lidar com a vida e qualidade de vida de mais de 85% de nossa população.

O fato é que o Governo Temer não se pode mexer em algo tão importante para a saúde das pessoas e essencial para o SUS sem debate, análises sólidas e o mínimo de esclarecimento. Portanto, se a verdadeira intenção não é de desmonte (e penso que de, de fato, existem alguns poucos bem intencionados na história), que se pare imediatamente a tramitação da PNAB e se faça as audiências públicas. Até lá é prioridade zero de todos os militantes da saúde mostrar ao Governo Temer que ele tem que fazer isso.

Link para as Justificativas do Ministério da Saúde

Link para as Justificativas de CONASS e CONASEMS