Eles sabem bem o absurdo que é financiar a priori a Atenção Básica de baixa qualidade

Por Hêider Pinto[1]

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Como uma terceira e derradeira parte do debate sobre as implicações no financiamento e no desmonte da Estratégia de Saúde da Família (ESF) decorrentes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) proposta por Temer e Ricardo Barros, aprofundo (atendendo a pedidos rsrs) um pouco a comparação entre as equipes de saúde da família (EqSF) e as “outras formas” de organização da Atenção Básica (AB).

Pois bem. Lembremos o que disse nos textos anteriores (Parte 1 e Parte 2) e  que em 2011, ante a pressão para que se pagasse a priori as equipes de AB não saúde da família, a decisão foi proporcionar que essas equipes pudessem participar do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ). Deste modo, teriam que fazer um primeiro esforço  de adequação para participar do programa. Um movimento mínimo, “piso do piso”, que significaria: passar a usar o sistema de informação da AB; definir território e população de abrangência; cadastrar sua população para conhecê-la e, com isso, passar a acompanhá-la e também planejar ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e agravos; constituir uma equipe de trabalho; e ter o mínimo de horas de profissionais médicos e de enfermagem para conseguir prestar uma atenção a todos os ciclos de vida de ambos os sexos.

Em 2011, no primeiro ciclo do PMAQ em faze de implantação, o gestor municipal só podia cadastrar a metade das equipes de AB que ele tinha. Com a intenção de inscrever equipes que tivessem a máxima chance de atingir a melhor avaliação, fez com que quase nenhum município cadastrasse equipes de AB que não fossem Saúde da Família (que, no PMAQ, são chamadas de equipes parametrizadas).

Ora, se supomos que o gestor local conhece o que tem, como funciona, como cuida e que resultados alcança, então fica evidente o julgamento dos mesmos sobre suas equipes não saúde da família: “não vale a pena nem cadastrar”.

Já no segundo ciclo não houve teto para a participação. Então todas as equipes de AB não SF poderiam participar. Esperava-se um grande número. Não foi assim. De um potencial de quase 8 mil equipes (como expliquei no Texto 1), apenas 203 se inscreveram e foram até o final do processo. Ora, podemos imaginar que os gestores municipais buscaram selecionar aquelas equipes que, de um lado, conseguiram adequar ao padrão “mínimo do mínimo” que disse ali acima e, de outro, que julgavam que poderia ter uma avaliação positiva.

Representando apenas 3,5% do universo dessas equipes, não é exagero supor que essas estariam entre o grupo das que seriam as melhores. Pois bem, qual o resultado alcançado pelas mesmas?

Quase a metade (47,3%) foram consideradas insatisfatórias e deixaram de receber os recursos que haviam passado a receber do Programa. A título de comparação, menos de 1% das EqSF foram consideradas insatisfatórias.

No outro extremo, nas equipes consideradas muito acima da média, enquanto 4.700 EqSF (15,5% das participantes do PMAQ) alcançaram esse resultado, entre as equipes não saúde da família esse número foi de apenas 12 das 203 participantes. É isso mesmo, 12 no Brasil inteiro.

Neste último ciclo que acontece agora em 2017, mesmo depois de 6 anos da criação do PMAQ, apenas 357 equipes (5,3% do universo) conseguiram e tiveram condições de cumprirem o “mínimo do mínimo” e se inscreverem no PMAQ.

Além das diversas pesquisas sobre o tema, os gestores municipais e federal, devido ao PMAQ, sabem que a qualidade das equipes “não saúde da família” são muito piores. E, como vimos por estes números, a diferença chega a ser escandalosa.

Só não é mais escandaloso querer, mesmo com todos esses dados, financiar essas equipes a priori e sem critério, sem exigir e garantir o “piso do piso” da qualidade para a população com o intuito de: 1-destinar 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país (dentre eles o Paraná); e 2-para abrir uma via de desmonte e substituição da estratégia de saúde da família (como mostrei nos dois textos anteriores).

Os resultados na piora do acesso, da qualidade e na saúde e qualidade de vida da população não demorarão nem um ano para começarem a serem vistos. Infelizmente. Caso seja aprovada amanhã essa medida absurda e publicamente injustificável.

Tão injustificável que, mesmo sem os diretores de Atenção Básica dos estados terem acesso à proposta, mesmo com alguns secretários estaduais não querendo aprovar a proposta em reuniãoo do CONASS que aconteceu hoje (30/08/2017), se esqueceu os princípios da razoabilidade, interesse público e busca do consenso e foi dado mais um passo na tentativa de aprovar a PNAB a “toque de caixa”. Amanhã será a reunião da Comissão Intergestores Tripartite que pode selar o absurdo.

Temer e Barros têm pressa por que sabem que, se acender a luz, o “rei aparecerá nu” em pleno salão de carnaval (para não usar metáforas que seriam mais adequadas, mas soariam mal em um texto como esse – se quiser completem…).

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

A PNAB “anti-saúde da família” de Temer/Barros e um retrocesso de mais de 23 anos

Parte 2 – Final – O “Novo” Financiamento da Atenção Básica desmonta a saúde da família e prejudica o Norte, o Nordeste e os menores e mais pobres municípios

Por Hêider Pinto[1]

Este texto pode ser baixado em PDF neste link

Vimos na Parte 1 deste texto (acessível neste link) que o desenho de financiamento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 1-aumentaria a iniquidade; 2-discriminaria negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3- excluiria 85% dos municípios do país do aumento de recursos; 4- concentraria 72% do repasse nos cinco estados mais ricos do país: São Paulo, Minas, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná; 5-puniria aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Nessa parte vamos analisar: qual o sentido então dessa política? Qual problema “em tese” ela pretende resolver? Por que ela é inócua na resolução desse problema? Qual seria de fato seu efeito na atenção básica (AB) e na Estratégia de Saúde da Família (ESF)? Por que os gestores municipais acabariam substituindo a ESF por esse “não modelo” ou “modelo qualquer coisa” mesmo isso resultando na piora da saúde, aumento dos custos, da carga de doenças e de anos de vida perdido?

QUAL O SENTIDO DESSA PNAB? QUAL PROBLEMA “EM TESE” ELA PRETENDE RESOLVER?

Argumenta-se que se quer incentivar com recursos “outros modelos” para expandir a cobertura da população

Há um discurso/queixa antigo que atribui ao “engessamento” da ESF (entenda-se: necessidade de ter médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde por 40 horas semanais) a razão da não expansão da cobertura da população. Analisando as causas de não expansão à luz da literatura recente e das políticas públicas dos últimos 10 anos o que vemos? Dois pontos são destacados: um relacionado ao financiamento e outro à insuficiência de médicos para a expansão.

No financiamento teríamos a combinação de três coisas: os recursos para a saúde são poucos e a AB não costuma ser a prioridade; o repasse do governo federal é menor que a metade do gasto que o município tem com a mesma de modo que a maior parte do gasto fica para a gestão municipal; e o gestor local, por diversas razões, nem sempre tem como projeto cobrir 100% da população.

Comparando 2014 com 2010 os repasses federais para a AB cresceram mais de 100% (62% de aumento real – acima da inflação) e saltaram de aproximadamente 34% do custo real que o município tem para aproximadamente 42% (mesmo assim, 50% do custo ficava com o município). Mesmo com esse aumento a cobertura só se expandiu significativamente com o Programa Mais Médicos (PMM): o aumento do financiamento isoladamente não foi suficiente para fazê-la crescer além da média entre 1,2% a 1,4% (depende do modo de cálculo) ao ano desde 2008.

Tendo em vista a dificuldade de ter médicos na AB – seja pela escassez de médicos no Brasil (1,8 por mil habitantes em 2012 e 2,1 em 2015), seja pela não predileção dos mesmos em atuar na AB, seja por resistência à dedicação em tempo integral (40 horas semanais) – várias medidas foram lançadas de 2011 a 2013 que incluíram a flexibilização da carga horária para regiões com dificuldade de ter médicos e a criação dos programas de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e Mais Médicos.

Lembremos que o desenho padrão da AB tradicional demanda ainda mais médicos porque em lugar de um generalista ou médico de família, seriam necessários no mínimo um ginecologista, um pediatra e um clínico. Pretensão fadada ao fracasso em um país cuja falta de médicos e especialistas tem trazido dificuldades para os gestores terem esses profissionais mesmo nas urgências, maternidades e hospitais do interior.

Ora, em um extremo, a flexibilização da carga horária não impactou quase nada no aumento de cobertura. Embora essa medida fizesse parte do senso comum da época e tenha sido pedida pelos gestores municipais. No outro extremo, o PMM (que provê médicos para atuação nas equipes da ESF), também solicitado pelos gestores municipais, promoveu uma expansão entre 6,2% a 9% da cobertura de 2013 a 2015 (depende do modo de cálculo). Ou seja, com apenas um ano e meio promoveu uma expansão maior que os 5 anos anteriores.

E o que aconteceu com a tal da AB tradicional nesse período? Embora tenha sido criado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ) – que prevê financiamento específico para equipes de AB que não são da ESF e que consigam demonstrar em processo avaliativo que desempenham concretamente os princípios e alcançam resultados preconizados pela Política de Atenção Básica – ela não só estagnou como apresentou redução: de 2008 a 2013 de uma cobertura de 13,8% para 13,1%. Com a criação do Mais Médicos houve ainda um pouco de substituição e a queda acelerou: saiu 13,1% para 11,4%.

O que podemos concluir? 1- Que flexibilizar a carga horária – se está claro que é uma medida que pode piorar a qualidade e os resultados da AB, caso prejudique o vínculo com os usuários e o trabalho em equipe – também está claro que não amplia a cobertura. 2- Aumentar o financiamento é necessário, mas por si só não é o suficiente e, claro, reduzi-lo promove a estagnação ou redução. 3- Um Programa como o Mais Médicos demonstrou que enquanto foi expandido (até 2015 quando chegou a 18.240 médicos em equipes de SF) ampliou a cobertura – foi a medida mais efetiva com esse fim do que qualquer outra já utilizada.

Portanto, se a intenção do Governo Temer/Barros fosse a de ampliar a cobertura ele aumentaria o financiamento da AB e faria como foi feito em 2013: identificaria a necessidade e interesse de expansão dos municípios e ampliaria o Mais Médicos nessas localidades. Mas, nos dois casos, está fazendo o contrário: já deixou o financiamento da AB perder quase 20% de valor real e reduziu o tamanho do PMM.

Seria então o caso de valorizar a AB que não é Saúde da Família por alguma razão ainda não clara?

Em 2011, ano criação da PNAB vigente, aconteceu grande debate sobre a questão de financiar ou não equipes de AB que não se organizassem na lógica da ESF. Algumas razões muito importantes fizeram com que a decisão fosse a de não fazer esse financiamento a priori.

Em primeiro lugar porque não há um modelo, há um “não modelo”: o que não é saúde da família se organiza dos mais variados modos sendo que alguns com razoável cumprimento dos princípios e muitos sem respeitar sequer elementos essenciais como territorialização, adscrição de clientela, vinculação, trabalho multiprofissional, busca de uma ação integral e resolutiva etc. À frente trago dados que quantificam essa afirmação.

Em segundo lugar porque muitos estudos, nacionais e internacionais, mostram a enorme superioridade, em termos de resultados na saúde da população, da ESF sobre a AB que não é ESF. O que desautoriza qualquer governo responsável a ignorar isso e considerar que sejam equivalentes.

Em terceiro lugar porque a AB que não é ESF comumente não se organiza em equipe e sim em serviços e não tem área ou população delimitada e cadastrada. Também não acompanha essa população e seus indicadores de saúde. Assim fica difícil definir parâmetro de financiamento e executar o mínimo de monitoramento, avaliação e controle.

Por isso tudo a decisão foi não financiar a priori esse modelo “não modelo”, mas permitir que aderissem ao PMAQ porque assim, para aderir, teriam que se organizar minimamente com território, cadastro da população, sistema de informação e constituição de um equipe de trabalho com carga horária de profissionais minimamente compatível para conseguir produzir vínculo e atender as pessoas em todos os ciclos de vida (crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos de ambos o sexos). E, para seguir recebendo recursos depois da adesão, passariam por uma avaliação que verificaria o quanto eram de fato equipes que seguiam os princípios e alcançavam o mínimo de resultados exigidos.

O fato é que o desempenho dessas equipes não ESF (chamadas no PMAQ de parametrizadas) foi muito aquém do esperado. Como dito na Parte 1, o Brasil hoje poderia ter algo como 8 mil equipes dessas. Apenas 231 (menos de 3%) delas tiveram a intenção e condições de aderir ao PMAQ (3° ciclo) cumprindo aquele mínimo do mínimo. Na última avaliação (2° ciclo), o desempenho das mesmas foi muito inferior à média do conjunto das equipes de SF, sendo que somente 12 foram avaliadas como “muito acima da média” e quase metade recebera a pior avaliação: qualidade “insuficiente”.

Ou seja, o PMAQ repetiu ainda com mais contundência o que as pesquisas já mostravam. O Ministério tem esses dados: peçam para mostrar! E, mesmo depois disso, mesmo depois de 2 ciclos de ampla avaliação com os resultados de posse de mais de 60 Universidades e grupos de pesquisa, o Ministério aparece agora propondo financiar essas equipes a priori e com um regra que parte de um piso de qualidade bem inferior ainda ao que era o mínimo do mínimo para a adesão ao PMAQ.

Ora, a proposta da PNAB Temer/Barros não exige absolutamente nada e dispensa esse serviço de ter qualquer qualidade e compromisso com a população. Uma “equipe” poderia receber recursos e, por exemplo, ter 10 ginecologistas, cada um fazendo um turno por semana; 5 enfermeiros e técnicos, cada um fazendo um dia por semana; nenhum ACS; pode não conhecer sua população; funcionar em regime de pronto atendimento de baixíssima resolubilidade; ter trabalhadores que nunca conseguiram fazer sequer uma reunião, que dirá atuar em equipe; e ter um atendimento no qual cada vez em que o usuário vai à unidade de saúde é atendido por um profissional diferente quebrando dois dos mais importantes fatores para a qualidade da AB: o vínculo e a longitudinalidade do cuidado (a relação próxima, responsável e humanizada com o paciente e o acompanhamento dele).

É um escândalo!

Mas, quando vemos que 72% dos recursos iria para menos de 821 (15%) municípios e para os 5 Estados mais ricos, então fica claro que o objetivo não é buscar qualquer qualidade, é outro bem diferente e que nada tem a ver com a saúde da população.

Mas o que há então por trás dessa proposta, qual seu objetivo latente (não dito)?

Como disse na Parte 1 “há caroço nesse angu”! Se a mudança proposta é inútil para expandir a cobertura, se ela não se sustenta com base na preocupação com a oferta de um mínimo de qualidade para a população, se ela resulta no repasse de 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país e para apenas 15% dos municípios, por que, mesmo com isso tudo, está sendo defendida também por alguns gestores dos estados e municípios que não seriam “beneficiados”?

Para entendermos isso há um pressuposto fundamental bem claro na produção que o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) fez junto ao DAB de 2011 a 2013: para cada R$ 1,00 de repasse feito pelo Ministério para a AB o município tem que aportar uma quantidade que está em média entre R$ 1,20 a R$ 1,60. Além disso, dentre o conjunto dos componentes de financiamento da AB o que financia a ESF é tido como o que mais implica em exigências e que mais precisa ser complementado.

Consideremos que o repasse para a equipe não ESF seja, como quer o atual Ministério, a metade do valor repassado para uma ESF, portanto só R$ 3.565,00 a menos. Considerando a média de 6 ACS por equipe da ESF, só o fim da exigência de que tenha-se ACS na AB faria com que o gestor local deixasse de complementar algo em torno de R$ 3.000,00. Caso pague algo mais como insalubridade e auxílio de qualquer tipo (alimentação, vestuário, protetor solar etc.) o valor que deixaria de ser gasto já “compensaria” a redução do recurso repassado.

Mas o impacto maior está relacionado a um fator econômico importante. Em um cenário de pouca exigência combinado a um mercado de trabalho como o médico, no qual há mais vagas que trabalhadores para ocupá-las, a tendência é a imposição da dinâmica hegemônica desse mercado: vários vínculos de trabalho, no máximo 20 horas semanais de atuação em cada emprego, predileção por inserções mais verticais (tipo plantão) e pactuação de produção (tipo consultas) e não de responsabilidades. O que o Mais Médicos ajudou a mudar nesse mercado de trabalho (fazendo com que os gestores municipais pudessem ser mais exigentes com os médicos) a nova PNAB pode destruir.

É evidente que é mais barato contar com um médico e um enfermeiro que não precisa estar o dia inteiro na unidade e nem todos os dias da semana (de modo que possa ter outros empregos durante o dia) além de ter “flexibilidade” para “passar” na unidade atender as “fichas” (os pacientes marcados) e ir para o outro emprego (quando as 4 horas do turno da manhã viram a “passada” de 8 às 9h30 com o atendimento de 10 pacientes em uma consulta rápida e de baixíssima qualidade).

Pode-se oferecer uma remuneração mais baixa para um profissional ao qual não se cobra a realização de visita domiciliar, a programação do cuidado aos grupos de maior risco e vulnerabilidade, a participação na organização da equipe e o atendimento integral da população (crianças, mulheres, homens).

Se gasta menos com um profissional que não precisa de formação específica e, de repente, já trabalha no município em outro lugar: seja em um plantão ou compondo uma escala no pequeno hospital ou pronto atendimento. Poder-se-ia combinar o trabalho no “postinho” com aquele da clínica privada popular que atende plano popular no bairro – em uma “ida” ele já atuaria nos dois locais.

Até 2016 o gestor municipal dizia a um profissional que “não conseguia” não adotar o modelo da ESF e, com o Mais Médicos, passou a não ficar mais refém, tendo que aceitar inserções nas quais o profissional se comprometia com metade da carga horária e das obrigações. A partir de 2017 o profissional saberá que o gestor poderá adotar o “modelo” que quiser e negociará o que aquele melhor para sua inserção nos demais empregos que tem ou passará a ter. O Secretário de Finanças e Administração também saberá que agora poderá terceirizar e “pejotizar” a contração dos profissionais privilegiando a oferta de consultas, secundarizando o tempo de dedicação e evitando qualquer vínculo trabalhista.

Em suma, em uma situação de poucos recursos e sem perspectivas de aumento nos próximos 20 anos o efeito esperado é o seguinte:

– em primeiro lugar, identificar todos os profissionais (médicos e enfermeiros) já atuando no município, em qualquer área (tipo centro de saúde e de especialidades, antigos pronto-atendimentos, etc.), e cadastrar os mesmos como equipe para fazer “combos” de 40 horas e figurar no sistema (mas não na prática) como equipe de AB não ESF. O interesse seria captar mais recursos federais, não expandir e melhorar acesso e qualidade;

– em segundo lugar, identificar as áreas que as equipes da ESF seriam “menos” necessárias e transformar as mesmas em equipes de AB. Substituir o modelo. Digamos que poderia começar a se achar que as do centro – onde muita gente trabalha, mas poucas moram e onde tem muito morador de rua – poderia voltar ao modelo dos anos 80. Depois algumas áreas mais “ricas” nas quais a população tem plano de saúde. Depois até aquelas áreas da periferia nas quais o prefeito já não teve tantos votos mesmo e está mais relacionada aos vereadores e candidatos da oposição… e, “já que a reação não está tão grande e o dinheiro cada vez mais curto, bora ir substituindo tudo e onde der logo”; e

– terceirização e precarização tanto das relações de trabalho quanto da atenção à saúde ofertada à população.

Daí porque o interesse não é exclusivo dos 15% de municípios beneficiados. Mas isso é um engano absoluto. Os diversos estudos estão aí para mostrar o que a ESF economiza, quando comparada à AB não ESF, em termos de redução de internações, redução de encaminhamentos e solicitação de exames desnecessários, prescrição de medicamentos e procedimentos desnecessários e mesmo interrupção de quadros de agravamento de diversas condições de saúde. É um valor em muito superior à economia que aparece à primeira vista em uma análise mais rasa que desconsidera os efeitos econômicos no sistema e também negligencia o objetivo maior: a qualidade da atenção à saúde e resultados na qualidade de vida do cidadão.

O que a AB precisa é de retomar o processo de aumento de seu financiamento (PAB Fixo e Variável), voltar a expandir o Mais Médicos para todos aqueles municípios que têm necessidade de expansão, mas não tem condições de atrair profissionais, e investir, via PMAQ (que aceita qualquer modelo contanto que demonstre resultados), na qualidade tanto da ESF quanto das AB não ESF. A imposição ao país, sem debate e contra as posições do Conselho Nacional de Saúde e as manifestações de praticamente todas as instituições acadêmicas e da saúde coletiva e movimento sanitário brasileiro, dessa PNAB “anti-saúde da família” é um verdadeiro crime contra a saúde da população e uma ação destrutiva que joga fora bons resultados de uma experiência que vem sendo bem sucedida há mais de 23 anos.

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

 

Livro de balanço dos resultados do Programa Mais Médicos

Ao completar 2 anos do Programa Mais Médicos, o ministro da Saúde, Arthur Chioro, entregou à presidenta Dilma Rousseff o primeiro exemplar do livro Programa Mais Médicos – Dois anos: mais saúde para os brasileiros, publicação que apresenta os resultados e a trajetória do programa (que pode ser baixado aqui em PDF)

O livro traça um panorama das ações do Mais Médicos, apresenta ao leitor o contexto e os desafios que levaram à criação do programa e mostra um grande balanço do que vem sendo feito para aperfeiçoar a atenção básica no Brasil. Médicos, estudantes, gestores – e os cidadãos – também encontram na publicação as metas e a visão do programa para os próximos anos.

 

A PNAB Ricardo Barros e a maximização da desigualdade

O “Novo” Financiamento da Atenção Básica não só desmonta a saúde da família, prejudica o norte, o nordeste, os menores e mais pobres municípios

Este texto pode ser baixado em PDF aqui

Por Hêider Pinto[1]

Parte 1 – Quais seriam os municípios, estados e regiões “beneficiados” com os “novos” recursos?

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) é federal, porém é executada pelos municípios. Uma política dessa natureza, para ter efeito, além de normatizar e regular ações dos municípios precisa se traduzir em um determinado desenho de financiamento. Este pequeno texto, produzido para debater na Comissão de Orçamento e Financiamento (COFIN) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), busca fazer um exercício de qual desenho de financiamento resultaria da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Ricardo Barros – aquela que até então era vista como a “PNAB Anti-Saúde da Família”, mas que agora mostramos como também discrimina negativamente o Norte, Nordeste e os menores e mais pobres municípios.

Nossos estudos mostraram que o financiamento que resultaria da aprovação da minuta da PNAB proposta pela gestão Temer/Barros tem vetores que são exatamente o inverso do esforço feito de 2011 a 2016: 1-aumenta a iniquidade; 2-discrimina negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3-é excludente, hoje beneficiaria só 821 (15%) municípios; 4-pune aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Ela atuaria na tendência inversa daquela promovida pela mudança do Piso de Atenção Básica Fixo (que repassa mais recursos para os municípios menores e mais pobres), pela criação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e pelo Programa Mais Médicos. Demonstraremos isso a seguir.

A minuta da PNAB Ricardo Barros cria a “equipe de atenção básica tradicional” (eqT), estabelece os critérios e determina um cálculo para ela de cobertura de 3 mil pessoas. Para saber a cobertura do que seriam essas equipes hoje basta consultar o site do Departamento de Atenção Básica (DAB): seria a diferença entre a cobertura total da Atenção Básica (AB) e a cobertura da estratégia de saúde da família (ESF). No Brasil, enquanto a ESF cobre 63% da população (conforme os parâmetros do DAB), a AB Tradicional cobre 11%.

A minuta da “PNAB Ricardo Barros” não diz que a AB Tradicional será financiada, mas o Ministério tem deixado isso claro em falas públicas e até textos disponíveis em seus sítios virtuais.

Então vamos analisar quem seriam os beneficiados com esse “novo” financiamento.

Em 4.137 (74%) municípios a cobertura da ESF é igual à cobertura total da AB, ou seja, não têm o que o Ministério quer chamar de eqT, mas, que na verdade, é uma AB restrita, de baixa qualidade, pouquíssimo efetiva e pré-saúde da família. Somente para 821 (15%) municípios essa cobertura ultrapassa 3 mil pessoas, portanto, estariam aptos a cadastrar ao menos uma eqT a ponto de receber os recursos “novos” do Ministério da Saúde.

Embora aproximadamente 70% dos municípios do Brasil tenham até 20 mil habitantes, apenas 121 (3%) deles estariam entre os 821 beneficiados. Embora aproximadamente 15% dos municípios tenham entre 20 mil e 50 mil habitantes, apenas 248 (28%) deles seriam beneficiados. Ou seja, mais da metade dos municípios beneficiados teriam mais de 50 mil habitantes, embora eles representem apenas 15% dos municípios do Brasil.

O recurso, portanto, seria distribuído exatamente na lógica inversa do Piso de Atenção Básica, beneficiando os municípios maiores e mais ricos.

E quais regiões e estados seriam mais beneficiados?

Os 5 estados com a maior quantidade de pessoas cobertas hoje por aquelas que seriam as eqT são, em ordem: São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná. Para vermos o quanto essa lógica concentraria os recursos nesses estados vamos fazer um conta simples: dividir a população coberta pela AB tradicional por 3 mil pessoas para ver o máximo de eqT que poderíamos ter no Brasil e quantas teriam nesses estados.

No Brasil seriam aproximadamente 7.970 eqT. Nesses cinco estados estariam 5.744 delas, ou seja, 72% de todas elas. Todo os estados do Nordeste juntos somariam só 778 eqT (menos de 10%) e todos do Norte apenas 500 (6%).

Assustador não? Talvez se olharmos para os estados de onde são os mais altos dirigentes do Ministério da Saúde e das outras duas únicas instituições que estão defendendo a PNAB isso possa até ganhar algum sentido, porque, fora isso, essa lógica de financiamento é absurda, contra todo o senso público e qualquer lógica de equidade. Mas talvez haja ainda outras razões.

Vamos imaginar agora que em vez de repassar R$ 7.130,00, que é o valor mínimo que cada eSF recebe do governo federal, essas equipes recebessem metade: R$ 3.565,00. Isso exigiria um incremento de 341 milhões de reais anuais no PAB Variável. Um recurso, que como mostramos, iria 72% dele para 5 estados, que são os mais ricos da federação, e para 15% dos municípios, aqueles com mais de 50 mil habitantes.

Então perguntamos: se o objetivo não é desestimular a Estratégia de Saúde da Família de modo que quem hoje tenha equipes de saúde da família substituam as mesmas por equipes tradicionais, então o melhor para fortalecer toda a Atenção Básica – como é a retórica dos proponentes – não seria aportar esse valor no PAB Fixo que pode ser usado pelo município tanto na saúde da família quanto na atenção básica tradicional?

Ora, este valor poderia agregar R$ 1,71 habitante ano ao PAB Fixo que não recebe aumento desde o ano de 2013. Seria insuficiente para corrigir sequer a inflação do período, mas ao menos não seria tão vergonhosamente ampliador das desigualdades.

Tendo em vista que seria absolutamente contraditório qualquer um dos gestores municipais de 85% dos municípios, que nada têm a ganhar com esse financiamento, ser a favor dessa PNAB, só podemos concluir, cientificamente, que “há caroço nesse angu”! A “nova PNAB” só tem sentido se seu objetivo for abrir uma “estrada” para a substituição das equipes de saúde da família existentes pelo superado modelo de atenção básica restrita. E é disso que falaremos em um segundo texto.

Termino alertando: por essas e outras razões, não é possível aprovar uma Política sem ter claro qual é sua tradução em termos de financiamento. Estava certo o antigo CONASEMS que não permitia aprovar política nova sem a explicitação de seu desenho financeiro. Segue certo o Conselho Nacional de Saúde ao dizer que a mudança da PNAB interfere no financiamento e nos critérios de rateio do financiamento do SUS.

 

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

Avaliando a implementação do Programa Mais Médicos 2013-2015 (Port., Eng. e Esp)

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Resumo

O Programa Mais Médicos foi criado em 2013 para enfrentar desafios que condicionavam a expansão e o desenvolvimento da Atenção Básica (AB), sobretudo, a insuficiência e má distribuição de médicos e o perfil de formação inadequado às necessidades da população. O programa é composto por três eixos: provimento emergencial, qualificação da infraestrutura e mudança da formação. Neste artigo realizamos análise documental, análise de bancos de dados oficiais e revisão de literatura, com o objetivo de avaliar resultados do provimento de médicos alcançados até 2015. Identificamos avanços importantes na alocação dos médicos com equidade; na ampliação da cobertura da AB; na ampliação do acesso da população às ações de AB; no impacto nos indicadores de saúde; e na avaliação positiva que usuários, médicos e gestores têm do programa. Na conclusão, são apontados desafios enfrentados pelo programa para alcançar efetivamente seus objetivos. Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Escassez de médicos. Programa Mais Médicos.

Abstract

The More Doctors Program was created in 2013 to address challenges that constrained the expansion and development of PC, mainly the insufficiency and maldistribution of physicians and the inadequate training profile related to the needs of the population. The program consists of three axes: emergency provision, improvement of infrastructure and changes in training. This paper performs documentary and literature review as well as analysis of official databases with the objective of evaluating the results achieved up to 2015 with regards to physicians supply. We identified important advances in the allocation of physicians with equity; in the expansion of PC coverage; in expanding access to basic health care for the population; its impact on health indicators; and the positive evaluation made by users, physicians and managers regarding the program. As a conclusion, challenges faced by the program to effectively achieve its objectives are pointed out. Keywords: Primary health care. Physicians shortage. More Doctors Program.

Resumen

El Programa Más Médicos fue creado en 2013 para enfrentar desafíos que condicionaban la expansión y el desarrollo de la AB, principalmente la insuficiencia y la mala distribución de médicos y el perfil de formación inadecuado a las necesidades de la población. El programa se compone de tres ejes: provisión de emergencia, calificación de la infraestructura y cambio de la formación. En este artículo realizamos análisis documental, análisis de bancos de datos oficiales y revisión de literatura con el objetivo de evaluar los resultados de la provisión de médicos alcanzados hasta 2015. Identificamos avances importantes en la asignación de los médicos con equidad, en la ampliación de la cobertura de la AB, en la ampliación del acceso de la población a las acciones de atención básica, en el impacto en los indicadores de salud y en la evaluación positiva que usuarios, médicos y gestores realizan del programa. En la conclusión se señalan desafíos enfrentados por el programa para alcanzar efectivamente sus objetivos. Palabras clave: Atención básica de salud. Escasez de médicos. Programa Más Médicos.

Entrevista de Hêider ao Viomundo sobre a “Nova” PNAB no dia 8/8/17

Hêider Pinto: Proposta do ministério escancara desmonte da saúde da família, piora da assistência, precarização dos profissionais e descarte dos age

A entrevista pode ser baixada em PDF aqui

Ou acessada neste link

Somos hoje 207,8 milhões de brasileiros, diz a projeção do IBGE.

Desse contingente, 155 milhões dependem da atenção básica do Sistema Único de Sáude (SUS); e 176 milhões a utilizam.

Atenção básica são postos, centros de saúde e unidades de saúde da família, cujos médicos, dentistas, enfermeiros e agentes comunitários podem resolver oito de cada dez casos atendidos.

Pois terminou nessa segunda (o7/08)   a consulta pública de uma proposta que vai impactar na vida de todas essas pessoas. Trata-se da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), versão 2017.

A consulta começou em 27 de julho, logo após a reunião plenária da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), do Ministério da Saúde, quando o texto da proposta foi apresentado oficialmente.

Integrada por gestores das três esferas de governo – União, estados, distrito federal e municípios –, a CIT é a instância maior de pactuação do Sistema Único de Saúde (SUS).

No mesmo dia, em nota conjunta, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes) e Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) se posicionaram duramente contra a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica .

O texto da PNAB 2017 fala mais alto pelo que não diz. Descaradamente dissimulado, recorre até a pegadinha.

“Bonitinho, cheio de perfumaria, alguns conceitos bem legais, mas de boa intenção o inferno está cheio”, detona-o o médico sanitarista Hêider Pinto, coordenador do Programa Mais Médicos no governo Dilma Rousseff, em entrevista exclusiva ao Viomundo.

“É só o pano vermelho para distrair o touro desavisado”, prossegue.

“A PNAB 2017 escancara a possibilidade de desmonte da estratégia de saúde da família e o retorno do modelo do postinho, que já era falido nos anos 1980”, denuncia.

“Fala bastante de financiamento, apoio às equipes, fala de ações de educação, mas não tem UMA normativa legal que garanta isso”, observa.“É só discurso.”.

“Se for aprovada do jeito que está na proposta do Ministério da Saúde, é tragédia anunciada”, avisa Hêider.

Para a população resultará em menos acesso, assistência, cobertura e piora da qualidade do serviço. Para os profissionais de saúde, possibilidade fortíssima de precarização das relações de trabalho, piora do ambiente e clima de trabalho, demissões, terceirizações e redução dos valores médios praticados no mercado.

Na verdade, a proposta de reformulação da PNAB é o retrato do ministro da Saúde, o engenheiro e deputado federal pelo PP do Paraná, Ricardo Barros, que presidiu a reunião da CIT de 27 de julho.

Desde o seu primeiro dia no Ministério da Saúde, ele age contra a saúde pública e o Sistema Único de Saúde – diria que é o exterminador do SUS –, em defesa dos interesses privados, particularmente dos planos privados de saúde.

Agora, é francamente contra também os  profissionais de saúde em geral. Afinal, a PNAB Ricardo Barros é a uberização do trabalho de médicos, dentistas, enfermeiros e a transformação dos agentes de saúde em descartáveis.

A propósito. O Conselho Nacional de Saúde (CNS), o órgão máximo de deliberação do SUS, foi acintosamente excluído do debate da PNAB.

Considerando que por lei o CNS tem o direito de participar, só há um motivo para tamanha truculência: Razões obscuras. É questão de tempo para sabermos quais.

Segue a íntegra da nossa entrevista.

Conselho Nacional de Saúde manda Ministério não publicar a PNAB antes de debate de verdade

Conselho Nacional de Saúde delibera pela não publicação da PNAB antes da realização de amplos debates com a sociedade em audiências públicas.

Reunido no Rio de Janeiro, depois de um seminário sobre a Atenção Básica que reunião mais de mil pessoas, Conselho Nacional de Saúde emitiu Recomendação, com os poderes legais que a legislação do SUS lhe dá, para que o Ministério não publique a PNAB antes da realização de amplo debate em audiências públicas com a participação de especialistas, pesquisadores, trabalhadores, usuários, gestores e parlamentares discutindo, com dados e análises concretas, as consequências das medidas (de desmonte, em minha opinião) que o Ministério quer tomar a toque de caixa antes que sociedade se dê conta do absurdo que Temer e Barros querem fazer com a população que mais precisa.

#ForaTemer

#ForaBarros

#FicaPNAB

Recomendação do Conselho Nacional de Saúde.

RECOMENDAÇÃO Nº 035 DE 11 DE AGOSTO DE 2017

O Presidente do Conselho Nacional de Saúde (CNS), no uso de suas competências regimentais e atribuições conferidas pela Resolução CNS n.º 407, de 12 de setembro de 2008 (Regimento Interno do CNS) e garantidas pela Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, pela Lei n.º 8.142, de 28 de dezembro de 1990, pelo Decreto n.º 5.839, de 11 de julho de 2006, e cumprindo as disposições da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e da legislação brasileira correlata; e

considerando as deliberações da 15ª Conferência Nacional de Saúde, que reafirmam a importância da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), sendo fundamental para a estruturação do Sistema Único de Saúde no país;

considerando que há mais de 20 anos o Brasil tem priorizado e investido no desenvolvimento e expansão da Estratégia de Saúde da Família como modelo prioritário da atenção básica no Brasil atendendo, em 2017, mais de 120 milhões de brasileiros e brasileiras, alcançando resultados na melhoria dos indicadores de saúde da população, conforme apontam estudos nacionais e internacionais;

considerando que diversos estudos mostram que o investimento na Estratégia de Saúde da Família é mais custo-efetivo que o modelo de atenção básica tradicional, que hoje atende menos de 20 milhões de brasileiros, alcançando melhores resultados em termos de promoção da saúde, prevenção de doenças, realização de diagnóstico precoce, cuidado à saúde resolutivo, redução das internações hospitalares e de encaminhamentos a serviços de urgência e especializados, bem como de melhoria dos custos e economicidade dos gastos quando considerado o conjunto da rede de saúde;

considerando que a minuta de portaria submetida para Consulta Pública pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) para a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) contraria, em diversos pontos, a Resolução CNS n.º 439, de 07 de abril de 2011, que define as diretrizes para a política de atenção básica, obedecidas pela política nacional vigente;

considerando que a minuta de portaria para revisão da PNAB, submetida à Consulta Pública pela CIT, não prevê o número mínimo de agentes comunitários de saúde que são obrigatórios em uma Equipe de Saúde da Família (ESF) e nem exige mais que os mesmos cubram 100% do território, medida que, se efetivada, resultará na redução da cobertura da população além da demissão de milhares de agentes comunitários de saúde;

considerando que a minuta de portaria para revisão da PNAB, submetida à Consulta Pública pela CIT, obriga a unificação do território de atuação dos agentes comunitários de saúde e de combate às endemias o que, além de não ser adequado à realidade de todos os territórios, tende a provocar piora nas ações de prevenção de doenças transmissíveis, em um país com periódicas epidemias de dengue, chikungunya e zika;

considerando que a minuta de portaria para revisão da PNAB, submetida à Consulta Pública pela CIT, prevê repasse de recursos federais para equipes de atenção básica tradicional, que até então financiavam, induziam e priorizavam a expansão e qualificação da estratégia de saúde dafamília, tendo como efeito a substituição da ESF pela antiga atenção básica;

considerando que a minuta de portaria para revisão da PNAB, submetida à Consulta Pública pela CIT, prevê um padrão essencial de serviços e ações de atenção básica que cada município deveria oferecer aos cidadãos e um outro padrão ampliado, mas não descreve esse pacote mínimo de modo que se possa assegurar o princípio da integralidade e, minimamente, o padrão atualmente vigente; e

considerando o contexto no qual foi aprovada a Emenda Constitucional 95 que congelou por 20 anos os recursos da área social, ao mesmo tempo em que se busca aprovar a unificação dos blocos de financiamento do SUS, com a desregulamentação dos recursos da atenção básica, provocando a perda de recursos relativos e absolutos da área da saúde para outras áreas, e ainda, que estáem discussão uma proposta de “plano de saúde acessível” que visa expandir a cobertura mínima via crescimento da oferta do setor privado.

Recomenda ad referendum do Pleno

Ao Congresso Nacional, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde e as entidades que compõem as instâncias de controle social do SUS:

1 – Que se comprometam com a ampliação e qualificação do debate sobre a revisão da PNAB, tratando objetivamente dos impactos assistenciais e econômicos das medidas propostas, apresentando estudos e projeções que embasaram a decisão da CIT, a repercussão no rateio e redistribuição dos recursos federais para a atenção básica repassados aos municípios envolvendo a participação da população usuária, de especialistas, trabalhadores e gestores;

2 – Que os processos de mobilização das Conferências de Vigilância em Saúde contemplem o debate, razões, justificativas e impactos de revisão da PNAB; e

À Comissão Intergestores Tripartite (CIT):

Que não delibere pela revisão da PNAB enquanto este amplo processo de debate estiver em desenvolvimento.

RONALD FERREIRA SANTOS

Presidente do Conselho Nacional de Saúde

Raio X das 16 razões com as quais tentam justificar a “Nova” Política de Atenção Básica

UM RAIO X CRÍTICO DAS 16 JUSTIFICATIVAS COM AS QUAIS O MINISTÉRIO, O CONASS E O CONASEMS DEFENDEM A MUDANÇA DA POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA

 

Você pode baixar este texto em PDF neste link

Muitos têm acompanhado as várias críticas que têm sido feitas à proposta do Governo Temer de substituição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) por uma nova regulamentação que, a meu ver, trata-se de uma desregulamentação.

Importantes pesquisadores, organizações de trabalhadores e históricas do movimento sanitário (como Abrasco, CEBES e Rede Unida) e diversas autoridades de universidades e instituições como a Fiocruz, já se colocaram contra. O Conselho Nacional de Saúde (CNS), que foi excluído do processo de discussão e da formulação da minuta, fará uma série de debates nos próximos dias sobre o tema, agora que tem a minuta que antes não lhe fora disponibilizada.

Até o momento, os únicos que defendem são os próprios proponentes: Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). De outro lado, diversos secretários municipais e grande parte das equipes de gestão da atenção básica nos estados e municípios têm progressivamente se declarado críticos ou mesmo contra a proposta, mas isso não tem mudado do fato o posicionamento de defesa das diretorias.

Pois bem, semana passa (26/07) publiquei um texto dando minha opinião sobre a “Nova” PNAB ou, como tenho preferido chamá-la: desregulamentação da atenção básica. Este texto pode ser lido e baixado no link que segue (Crítica à “Nova” PNAB).

Nesta postagem faço uma análise das justificativas em defesa da “Nova” PNAB feita pelos únicos que a defendem. Os documentos (nota conjunta CONASS e CONASEMS e texto da consulta da PNAB) nos quais me baseei poderão ser acessados nos link disponíveis ao fim dessa postagem.

Recorto e colo o que está nos respectivos documentos e organizo em 5 categorias que seriam:

I- texto e declarações sem nenhum efeito concreto;

II- normativas já garantidas em outras normativas anteriores;

III- mudanças efetivas de normativa na “nova” PNAB;

IV- pontos obscuros, mas que revelam intenções e decisões ainda não explicitadas;

V- o silêncio que desregulamenta, desmonta e que, de fato, justifica a “nova” PNAB.

Explico cada uma delas à frente e argumento que o grau de importância é da 1° para a 5°, ou seja, as últimas são as verdadeiras razões da PNAB. As primeiras não alteram em nada o que existe hoje seriam, na melhor das hipóteses, boas intenções, discurso oco ou ainda manobra para desviar a atenção: tal como o pano vermelho do toureiro antes de cravar a espada no touro.

À análise, então.

I- TEXTO E DECLARAÇÕES SEM NENHUM EFEITO CONCRETO

No texto, referido acima, em que fiz a análise crítica (Crítica da Nova PNAB) explico que belas declarações em uma portaria ministerial sem previsões de recursos, obrigações ou sanções associados ao cumprimento de novas normas e regulamentações, ou seja, sem dispositivos normativos, financeiros ou administrativos que lhes dê consequência são, na melhor das hipóteses, boas intenções.

Pois bem, dentre as justificativas apresentadas pelas instituições proponentes vemos várias dessas declarações sem consequências práticas como as que listo a seguir:

1- “Reconhecimento e estímulo a inclusão do Gerente de Atenção Básica para o aprimoramento e qualificação do processo de trabalho e gestão dos serviços de atenção básica/ Possibilita que os profissionais de saúde dediquem maior tempo para o atendimento à população com a instituição do gerente de UBS, responsável pela coordenação da UBS”;

2- “Ampliação dos mecanismos de microregulação na AB e regulação da relação da AB com a AE, via telessaúde, com a adoção de protocolos de encaminhamento”;

3- “Reforçar o papel das UBS como espaço de formação da força de trabalho para a atenção básica (formação técnica, graduação e residência em saúde)”;

4- “Reforçar dispositivos e mecanismos para a qualificação do processo de trabalho na AB”;

5- “Propõe que todos os profissionais que atuam na Atenção Básica sejam valorizados e tenham acesso aos meios de formação e conhecimento”;

6- “Reafirma que a Saúde da Família é a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica para o Brasil”;

7- “Propicia a integração das atividades da Atenção Básica com as atividades prestadas pelos profissionais especialistas trazendo maior rapidez no atendimento à população” e

8- “Permitir que os usuários possam se vincular a mais de uma UBS/EAB, nas situações em que haja necessidade”.

Alguns comentários. A justificativa 6 é o exemplo de uma afirmativa contradita pelos conjunto da “Nova” PNAB, já que ela pode fazer com que a Estratégia de Saúde da Família (ESF), depois de 20 anos de avanço e do importante reforço do Mais Médicos, comece a reduzir e se desmontar. Falaremos sobre isso à frente. A 7 promete algo que ela não “entrega” e a 8 ignora que o Ministério não pode legalmente impedir que um município tome a decisão de estabelecer a regra de vinculação que achar mais adequada. Para impedir, o MS teria que regulamentar, por exemplo, um corte no repasse de recursos como sanção para quem não cumprisse a norma. Contudo, não tem estrutura para fiscalizar a proibição. Só destaquei essas afirmações para alertar que, como essas, existem várias na “Nova” PNAB e o desavisado lê e fica feliz da vida pensando que as coisas vão “acontecer”: agora vai!

II- NORMATIVAS JÁ GARANTIDAS EM OUTRAS NORMATIVAS ANTERIORES

9- “Instituir a obrigatoriedade do uso do Prontuário Eletrônico nas Unidades Básicas de Saúde”; e

10- “Garantir mecanismos regulares de avaliação da política de atenção básica, com financiamento vinculado ao desempenho das equipes”.

Na verdade outras normativas já garantem ambas e não precisariam estar de novo na PNAB. A justicativa 9 é garantida pela Portaria nº 1.412/GM/MS, de 10 de julho de 2013, que institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), tanto é que a Portaria Nº 97, de 6 de Janeiro de 2017 até institui novos prazos para o envio da produção sob pena de cortar os recursos. O que está na justificativa 10 está instituído desde 2011 pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade regulamentado pela Portaria N° 1.654, de 19 de julho sw 2011. Tema que já foi objeto de outras 12 portarias. Então, no máximo, a “Nova” PNAB choveu no molhado.

III- MUDANÇAS EFETIVAS DE NORMATIVA NA “NOVA” PNAB

11- “Reconhecimento dos pontos de apoio como parte integrante das Unidades Básicas de Saúde para efeitos de cobertura e adscrição dos usuários”;

12- “Definição de prazo para a implantação dos serviços de AB, após o processo de credenciamento, para efeitos de financiamento federal”;

13- “Integra no mesmo território as atividades dos Agentes Comunitários de Saúde com os Agentes de combate às Endemias”; e

14-  “Ampliação das modalidades de equipes apoiadas pelos NASF e das ações que devem ser realizadas pelos núcleos/ Possibilita que a população assistida pela Atenção Básica tenha o atendimento das demais categorias de profissionais de saúde a partir da ampliação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família – Nasf, para Núcleo Ampliado da Atenção Básica – Nasf-AB”.

O que vemos aqui são mudanças basicamente administrativas que não justificam uma mudança da PNAB. Portarias incluindo ou substituindo artigos em outras já publicadas teriam o mesmo efeito. Mas vamos à análise porque algumas delas tem repercussões importantes.

A justificativa 11 trata de uma mudança da população considerada para cálculo da cobertura (um procedimento administrativo, digamos assim, porque a atenção real às pessoas independe disso). A 12 da mudança do tempo entre a autorização do Ministério para um credenciamento de equipe pedido pelo município e o tempo que ele tem para implantar de fato. Uma boa medida, pois torna mais real o planejamento municipal e nacional e não imobiliza no orçamento recursos que seriam reservados e não seriam usados.

Já a 13 é uma medida significativa. Exige importante debate. Há no Brasil experiências municipais de integração tanto bem sucedidas quanto com desdobramentos muito ruins. Dar a opção é uma coisa, induzir com recursos e critérios é outra (lembremos da Portaria Nº 1.007, de 4 de maio de 2010 que fazia isso) e obrigar sem apoiar é ainda outra diferente. Penso que, no mínimo, deveria ter sido discutida com os agentes comunitários de saúde e de combate às endemias, coordenadores municipais de atenção básica e vigilância, mas, parece que o que pesou mais forte foi a possibilidade de “uso mais eficiente do recurso humano”  ou, em outras palavras, a possibilidade de reduzir pessoal ao integrar as ações – ainda mais depois que ambos os agentes passaram a ter piso salarial e a lei passou a exigir que fossem efetivados como servidores públicos.

A justificativa 14 afirma algo que na “Nova” PNAB não está suficientemente claro. Mas pela justificativa dos proponentes percebemos que a intenção é que na contagem de equipes para se fazer o cálculo de quantos NASF cada município poderá ter financiado pelo Ministério serão contabilizadas as “novas” tradicionais equipes de atenção básica (sim, aquelas que não são saúde da família e que não funcionam como equipe). Mais uma medida que reforça a prioridade que o Ministério passa a dar ao “novo” velho modelo. Penso que, se não fosse pelas medidas ruins que tratarei à frente, essa em si não seria um problema – reforça a linha dos últimos 10 anos em fazer a atenção básica mais multiprofissional, contudo, não enfrenta problemas que os NASF têm apresentado e que seguem sem resolução.

IV- PONTOS OBSCUROS, MAS QUE REVELAM INTENÇÕES E DECISÕES AINDA NÃO EXPLICITADAS

15- “Instituição de mecanismos que ampliem o escopo de serviços a serem ofertados nas UBS, com a definição de padrões essenciais e ampliados, na perspectiva do aumento da resolutividade da AB”/ “Amplia o escopo de atendimento e possibilita que as pessoas tenham o máximo possível das suas necessidades resolvidas na UBS, com a instituição da relação de ações e serviços que devem ser disponibilizados na AB”.

Essa justificativa se refere a disposições da “Nova” PNAB que não deixam claro o que se quer com as mesmas. Mas o fato de estarem no texto e de serem aqui defendidas como principais “avanços” da PNAB na visão do MS, CONASS e CONASEMS mostra que o motivo dos texto não está claro é porque não estão achando que agora é a hora que deveria estar ou porque a PNAB não é a normativa que vai disciplinar plenamente a medida. Por isso apelidarei a mesma de “Cavalo de Tróia” porque só os propositores é que sabem o “presente” que tem dentro delas.

Em primeiro lugar o que tem na PNAB em nada amplia o escopo de práticas, pois, como disse, só escrever lá que o escopo deve ser amplo não muda o modo como os trabalhadores atuam, ou a disponibilidade de recursos e equipamentos para que se possa ampliar as práticas ofertadas aos cidadãos reais. Em segundo lugar vemos claramente que se quer legitimar um “conceito” na PNAB para abrir espaço para uma normativa posterior disciplinar sem maior alarde (“Cavalo de Tróia”).

Mas vamos fazer um exercício de antecipação. O dispositivo que virá pode ser uma exigência para que os municípios executem a lista de procedimentos “L” sob pena de, em não fazendo, terem os recursos federais cortados ou reduzidos. Essa hipótese colocaria dois problemas. O primeiro é que a sociedade, obviamente, teria que participar desse debate: os mais interessados são os usuários do SUS e os trabalhadores estão tão implicados quanto os gestores, não menos.

O segundo é que, se em um financiamento só tem dois pontos de corte, o “essencial” e o “avançado”, e o primeiro garante um repasse X e o segundo um X + Y o efeito esperado é que aqueles que não se vêm em condições (ou que não acham financeiramente vantajoso) de avançar até o segundo padrão preferirão se acomodar no padrão essencial. Assim, o que era para ser piso, virará piso e teto ao mesmo tempo. E se esse piso for “baixo”, isso além de provocar uma estagnação, poderá piorar a atenção básica à saúde da população. É um inverso do PMAQ (anti-PMAQ) porque em vez de induzir movimento para a melhoria, provoca estagnação e piora. Ao mesmo tempo, pode ser um ardiloso modo de fazer o contrário do que a justificativa afirma: garantir um padrão tão baixo para a maioria das unidades que propiciaria mercado a qualquer clínica ou plano “popular” de saúde que oferecesse algo mais. Atentem-se.

V- O SILÊNCIO QUE DESREGULAMENTA E DESMONTA E QUE, DE FATO, JUSTIFICA A “NOVA” PNAB

Aqui, sem dúvida, encontramos as razões pelas quais já há um ano se discute essa PNAB, sempre em grupos restritos e fechados e sem autorização para divulgar os documentos. É aqui que os silêncios da “Nova” PNAB fazem muitos ruídos e demonstram todo o seu potencial de desregulamentação e desmonte da Atenção Básica como a conhecemos hoje. Façam um teste: proponham a aprovação da PNAB sem os dois elementos a seguir para vocês verem se interessa aos propositores.

16- “A instituição da Equipe de Atenção Básica também é uma alteração. Esse modelo de equipe atenderia os princípios e diretrizes da AB, tal qual as Equipes de Saúde da Família (eSF), com financiamento federal” / “Reconhece que os 40% da população brasileira, não cobertos pela Estratégia Saúde da Família, necessitam de ações e serviços na Atenção Básica que sigam os mesmos princípios e diretrizes”.

Ora, a PNAB de 2011 reconhece que parte da população não está coberta por equipes de saúde da família e já aponta que toda a AB tem que seguir as diretrizes nacionais. Qual o mecanismo que a política nacional tem para induzir isso? O PMAQ que permitiu que equipes de AB que minimamente se encaixassem em parâmetros estabelecidos pudessem participar do programa e, depois de avaliadas, se de fato alcançassem desempenho satisfatório comparadas com as equipes de saúde da família, receberiam recursos na medida de seu desempenho. De outro lado, o Programa Mais Médicos ampliou ainda mais a cobertura da estratégia de saúde da família de modo que a tendência vinha no sentido da atenção básica tradicional ser residual (menos de 20% da cobertura da atenção básica).

Pois bem, parece que observamos uma reação, apenas mais uma dentre as varias “reformas” regressivas do Governo Temer. Parece que motivada pela redução de custos e não tecnicamente ou por “ideologia”.

Em primeiro lugar, se na “Nova” PNAB não está claro se essas “novas” velhas equipes terão financiamento, no texto publicado pelo Ministério não deixa dúvidas. Como “recordar é viver”, vale lembrar que o próprio CONASEMS tem uma posição institucional de não pactuar política que não venham acompanhadas de suas regras de financiamento. Por algum motivo abriram exceção. Ao que parece, sabem a regra, nós, os cidadãos, é que não sabemos ainda porque a PNAB está sendo normatizada sem trazer sequer uma linha sobre a normatização do financiamento.

Outra questão importante é que se vê na nota do CONASEMS e CONASS uma intenção de expandir esse outro “velho” modelo para a população hoje sem cobertura da estratégia de saúde da família. Será que foi um erro de expressão ou um ato falho? Será que se quer mesmo que um modelo que hoje cobre 10% da população cresça 4 vezes e cubra os 40% que não estão cobertos pela saúde da família?

Ora, diversas pesquisas e a própria avaliação do PMAQ mostram que a estratégia de saúde da família apresenta mais resultados e é mais custo-efetiva que esse “balaio de gato” chamado “modelo tradicional”. Dentro desse “modelo” existem vários tipos, desde algumas modelagens que de fato alcançam resultados razoáveis (menos de 10%, segundo o PMAQ) e outras tantas (90%) cujos resultados desautorizam o financiamento federal por serem modelos de pouca qualidade: seria gastar recursos escassos com o que não impacta na saúde das pessoas.

Contudo, ter uma equipe com profissionais com formação específica e que sejam valorizados para trabalhar em tempo integral é mais caro que ter equipes com profissionais sem formação, que cumprem cargas horárias parciais e variadas (porque dividem horas com outros empregos, tipo a clínica popular vizinha à unidade ou o pronto socorro),que não precisam trabalhar em equipe, nem fazer visita domiciliar e ações de promoção, prevenção e vigilância, e muito menos precisa ter agentes comunitários de saúde. E isso em um momento que vigora a Emenda Constitucional 95 que congela por 20 anos os recursos da Saúde, que se anuncia um contingenciamento recorde para 2018 e que os municípios não conseguem mais manter os serviços existentes e estão escolhendo o que fechar. Parece que a PNAB dá a dica, né?

Ou seja, ao menos que se aumente muito os repasses para as equipes de saúde da família (duvido gente), começar agora a repassar recursos para as antigas equipes de atenção básica pode resultar num progressivo abandono do modelo que é muito melhor, mas é “supostamente” mais caro (exige maior alocação de recursos, mas evita gastos com internações, encaminhamentos para urgência, exames e internações, piora de situação de saúde e sequelas etc.).

Ora o mínimo que seria obrigatório se fosse uma proposta que seriamente objetivasse a melhoria da atenção à saúde seria chamar especialistas e pesquisadores para uma avaliação de custo-efetividade desse investimento baseado em pesquisas já realizadas e revisões sistemáticas de literatura. Por que não fazem? Porque o resultado até as pedras sabem.

E sobre o mínimo de agentes comunitários de saúde que é obrigatório em cada equipe de saúde da família, o que disseram as notas dos propositores? “(…)”.

Não disseram absolutamente nada. Claro, tanto esforço para fazer sumir o mínimo de agentes. Como fizeram isso? Na PNAB anterior se exigia que na equipe de saúde da família (eSF) tivesse ACS. Nessa minuta da “Nova” PNAB também, não há mudança. Contudo, uma eSF só pode receber recursos se tiver vinculada a ela uma equipe de agentes comunitários de saúde (EACS). Na PNAB anterior, esta tinha que ter no mínimo 4 ACS e podia ter no máximo 12. Pasmem, o mínimo sumiu na “Nova” PNAB! Um sumiço que poderá resultar na dispensa de dezenas de milhares de ACS que não são obrigatórios nas novas “velhas” equipes de atenção básica e poderão ser reduzidos a 1 nas eSF.

CONCLUSÃO

Por tudo o que foi dito, o que tem de mais positivo na “Nova” PNAB carece de dispositivo normativo, financeiro ou administrativo para ser efetivamente implementado e deixar de ser palavra no papel e virar realidade na vida das pessoas.

Muitos pontos silenciosos ou obscuros pouco a pouco vão ganhando formas e intenções nas palavras e defesas de seus proponentes e, quanto mais falam sobre, mais nos mostra que a “Nova” PNAB é na verdade uma medida de desregulamentação ou reforma regressiva da política de atenção básica no Brasil que pode atingir o peito da estratégia de saúde da família e o que a caracteriza.

Se estou errado, deixa então eu dar uma chance para ser corrigido: farei 3 propostas simples.

Proposta 01 – Todos esses pontos que são “boas” propostas sem dispositivo normativo e consequência poderiam compor um novo Anexo de “aperfeiçoamento” da PNAB de 2011, sem necessidade de revogá-la.

Proposta 02- Já que ninguém defendeu publicamente que se tire o mínimo de ACS obrigatórios em uma equipe de saúde da família, e já que agora já sabem que o número mínimo sumiu misteriosamente do texto, então a solução é simples: reponham o artigo que previa o numero de 4 ACS.

Proposta 03- quanto à parte do texto que está obscura e a essa proposta de dividir o financiamento da atenção básica com as equipes tradicionais, façamos audiências públicas com participação da população, de especialistas e pesquisadores, universidades, parlamentares do Conselho Nacional de Saúde e, claro, de organizações de usuários, trabalhadores e gestores. Levemos para as audiências os estudos que embasam as decisões porque não podemos errar quando estamos a lidar com a vida e qualidade de vida de mais de 85% de nossa população.

O fato é que o Governo Temer não se pode mexer em algo tão importante para a saúde das pessoas e essencial para o SUS sem debate, análises sólidas e o mínimo de esclarecimento. Portanto, se a verdadeira intenção não é de desmonte (e penso que de, de fato, existem alguns poucos bem intencionados na história), que se pare imediatamente a tramitação da PNAB e se faça as audiências públicas. Até lá é prioridade zero de todos os militantes da saúde mostrar ao Governo Temer que ele tem que fazer isso.

Link para as Justificativas do Ministério da Saúde

Link para as Justificativas de CONASS e CONASEMS