Apresentação da análise da PNAB 2017 no Conselho Nacional de Saúde

Conselho Nacional de Saúde (CNS) debateu a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) pretendida pelo Ministério da Saúde de Temer e Barros

Em reunião ordinária no dia 14/09/2017, o pleno do CNS debateu as mudanças e consequências no SUS e na saúde da população da PNAB proposta pelo Ministério da Saúde.

Hêider Pinto, que é membro da Comissão de Orçamento e Financiamento (COFIN) do CNS por indicação da Rede Unida, foi o responsável por fazer uma análise das justificativas , razões e efeitos das mudanças propostas e também de contextualizar esse debate:

  • no processo de desenvolvimento da política de atenção básica nos últimos anos;
  • no contexto das mudanças pretendidas que se relacionam com a desregulamentação do financiamento e de políticas assistenciais essenciais;
  • no contexto de estrangulamento do financiamento e desmonte do SUS e de fortalecimento do setor privado (note-se que no dia que o CNS debateu a PNAB o Ministério anunciou a nova regulamentação da saúde suplementar permitindo os planos precários “acessíveis”.

Pode ser baixada aqui em PDF a apresentação realizada por Hêider Pinto e que se baseou no trabalho realizado pelo Grupo de Trabalho de Atenção Básica do CNS, que elaborou um Relatório disponível aqui; nas análises e estudos realizados pela COFIN; em documentos de análise da PNAB elaborados por instituições do movimento sanitário integrantes do CNS como Rede Unida, Associação Brasileira de Saúde Coletiva e Centro Brasileiro de Estudos em Saúde; relatórios do IPEA; em documento enviado ao CNS pelo Coordenador da Rede de Pesquisa em Atenção Primária em Saúde; e na literatura científica disponível.

Antes do debate do Pleno do Conselho, Shirley Morales, liderança da Federação Nacional dos Enfermeiro, membro do GT  e de conselhos nas três esferas de governo, fez um resumo do trabalho do GT e relatou como o Ministério tem negado, ilegalmente e reiteradamente, o acesso do CNS às propostas oficiais de mudança da PNAB bem como dos dados e estudos que justificam as mesmas.

Shirley também apresentou ao Pleno 10 Encaminhamentos sobre a ação do CNS em relação à PNAB que podem ser baixados aqui

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Eles sabem bem o absurdo que é financiar a priori a Atenção Básica de baixa qualidade

Por Hêider Pinto[1]

O texto pode ser acessado em PDF aqui

Como uma terceira e derradeira parte do debate sobre as implicações no financiamento e no desmonte da Estratégia de Saúde da Família (ESF) decorrentes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) proposta por Temer e Ricardo Barros, aprofundo (atendendo a pedidos rsrs) um pouco a comparação entre as equipes de saúde da família (EqSF) e as “outras formas” de organização da Atenção Básica (AB).

Pois bem. Lembremos o que disse nos textos anteriores (Parte 1 e Parte 2) e  que em 2011, ante a pressão para que se pagasse a priori as equipes de AB não saúde da família, a decisão foi proporcionar que essas equipes pudessem participar do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ). Deste modo, teriam que fazer um primeiro esforço  de adequação para participar do programa. Um movimento mínimo, “piso do piso”, que significaria: passar a usar o sistema de informação da AB; definir território e população de abrangência; cadastrar sua população para conhecê-la e, com isso, passar a acompanhá-la e também planejar ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e agravos; constituir uma equipe de trabalho; e ter o mínimo de horas de profissionais médicos e de enfermagem para conseguir prestar uma atenção a todos os ciclos de vida de ambos os sexos.

Em 2011, no primeiro ciclo do PMAQ em faze de implantação, o gestor municipal só podia cadastrar a metade das equipes de AB que ele tinha. Com a intenção de inscrever equipes que tivessem a máxima chance de atingir a melhor avaliação, fez com que quase nenhum município cadastrasse equipes de AB que não fossem Saúde da Família (que, no PMAQ, são chamadas de equipes parametrizadas).

Ora, se supomos que o gestor local conhece o que tem, como funciona, como cuida e que resultados alcança, então fica evidente o julgamento dos mesmos sobre suas equipes não saúde da família: “não vale a pena nem cadastrar”.

Já no segundo ciclo não houve teto para a participação. Então todas as equipes de AB não SF poderiam participar. Esperava-se um grande número. Não foi assim. De um potencial de quase 8 mil equipes (como expliquei no Texto 1), apenas 203 se inscreveram e foram até o final do processo. Ora, podemos imaginar que os gestores municipais buscaram selecionar aquelas equipes que, de um lado, conseguiram adequar ao padrão “mínimo do mínimo” que disse ali acima e, de outro, que julgavam que poderia ter uma avaliação positiva.

Representando apenas 3,5% do universo dessas equipes, não é exagero supor que essas estariam entre o grupo das que seriam as melhores. Pois bem, qual o resultado alcançado pelas mesmas?

Quase a metade (47,3%) foram consideradas insatisfatórias e deixaram de receber os recursos que haviam passado a receber do Programa. A título de comparação, menos de 1% das EqSF foram consideradas insatisfatórias.

No outro extremo, nas equipes consideradas muito acima da média, enquanto 4.700 EqSF (15,5% das participantes do PMAQ) alcançaram esse resultado, entre as equipes não saúde da família esse número foi de apenas 12 das 203 participantes. É isso mesmo, 12 no Brasil inteiro.

Neste último ciclo que acontece agora em 2017, mesmo depois de 6 anos da criação do PMAQ, apenas 357 equipes (5,3% do universo) conseguiram e tiveram condições de cumprirem o “mínimo do mínimo” e se inscreverem no PMAQ.

Além das diversas pesquisas sobre o tema, os gestores municipais e federal, devido ao PMAQ, sabem que a qualidade das equipes “não saúde da família” são muito piores. E, como vimos por estes números, a diferença chega a ser escandalosa.

Só não é mais escandaloso querer, mesmo com todos esses dados, financiar essas equipes a priori e sem critério, sem exigir e garantir o “piso do piso” da qualidade para a população com o intuito de: 1-destinar 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país (dentre eles o Paraná); e 2-para abrir uma via de desmonte e substituição da estratégia de saúde da família (como mostrei nos dois textos anteriores).

Os resultados na piora do acesso, da qualidade e na saúde e qualidade de vida da população não demorarão nem um ano para começarem a serem vistos. Infelizmente. Caso seja aprovada amanhã essa medida absurda e publicamente injustificável.

Tão injustificável que, mesmo sem os diretores de Atenção Básica dos estados terem acesso à proposta, mesmo com alguns secretários estaduais não querendo aprovar a proposta em reuniãoo do CONASS que aconteceu hoje (30/08/2017), se esqueceu os princípios da razoabilidade, interesse público e busca do consenso e foi dado mais um passo na tentativa de aprovar a PNAB a “toque de caixa”. Amanhã será a reunião da Comissão Intergestores Tripartite que pode selar o absurdo.

Temer e Barros têm pressa por que sabem que, se acender a luz, o “rei aparecerá nu” em pleno salão de carnaval (para não usar metáforas que seriam mais adequadas, mas soariam mal em um texto como esse – se quiser completem…).

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

A PNAB “anti-saúde da família” de Temer/Barros e um retrocesso de mais de 23 anos

Parte 2 – Final – O “Novo” Financiamento da Atenção Básica desmonta a saúde da família e prejudica o Norte, o Nordeste e os menores e mais pobres municípios

Por Hêider Pinto[1]

Este texto pode ser baixado em PDF neste link

Vimos na Parte 1 deste texto (acessível neste link) que o desenho de financiamento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 1-aumentaria a iniquidade; 2-discriminaria negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3- excluiria 85% dos municípios do país do aumento de recursos; 4- concentraria 72% do repasse nos cinco estados mais ricos do país: São Paulo, Minas, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná; 5-puniria aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Nessa parte vamos analisar: qual o sentido então dessa política? Qual problema “em tese” ela pretende resolver? Por que ela é inócua na resolução desse problema? Qual seria de fato seu efeito na atenção básica (AB) e na Estratégia de Saúde da Família (ESF)? Por que os gestores municipais acabariam substituindo a ESF por esse “não modelo” ou “modelo qualquer coisa” mesmo isso resultando na piora da saúde, aumento dos custos, da carga de doenças e de anos de vida perdido?

QUAL O SENTIDO DESSA PNAB? QUAL PROBLEMA “EM TESE” ELA PRETENDE RESOLVER?

Argumenta-se que se quer incentivar com recursos “outros modelos” para expandir a cobertura da população

Há um discurso/queixa antigo que atribui ao “engessamento” da ESF (entenda-se: necessidade de ter médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde por 40 horas semanais) a razão da não expansão da cobertura da população. Analisando as causas de não expansão à luz da literatura recente e das políticas públicas dos últimos 10 anos o que vemos? Dois pontos são destacados: um relacionado ao financiamento e outro à insuficiência de médicos para a expansão.

No financiamento teríamos a combinação de três coisas: os recursos para a saúde são poucos e a AB não costuma ser a prioridade; o repasse do governo federal é menor que a metade do gasto que o município tem com a mesma de modo que a maior parte do gasto fica para a gestão municipal; e o gestor local, por diversas razões, nem sempre tem como projeto cobrir 100% da população.

Comparando 2014 com 2010 os repasses federais para a AB cresceram mais de 100% (62% de aumento real – acima da inflação) e saltaram de aproximadamente 34% do custo real que o município tem para aproximadamente 42% (mesmo assim, 50% do custo ficava com o município). Mesmo com esse aumento a cobertura só se expandiu significativamente com o Programa Mais Médicos (PMM): o aumento do financiamento isoladamente não foi suficiente para fazê-la crescer além da média entre 1,2% a 1,4% (depende do modo de cálculo) ao ano desde 2008.

Tendo em vista a dificuldade de ter médicos na AB – seja pela escassez de médicos no Brasil (1,8 por mil habitantes em 2012 e 2,1 em 2015), seja pela não predileção dos mesmos em atuar na AB, seja por resistência à dedicação em tempo integral (40 horas semanais) – várias medidas foram lançadas de 2011 a 2013 que incluíram a flexibilização da carga horária para regiões com dificuldade de ter médicos e a criação dos programas de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e Mais Médicos.

Lembremos que o desenho padrão da AB tradicional demanda ainda mais médicos porque em lugar de um generalista ou médico de família, seriam necessários no mínimo um ginecologista, um pediatra e um clínico. Pretensão fadada ao fracasso em um país cuja falta de médicos e especialistas tem trazido dificuldades para os gestores terem esses profissionais mesmo nas urgências, maternidades e hospitais do interior.

Ora, em um extremo, a flexibilização da carga horária não impactou quase nada no aumento de cobertura. Embora essa medida fizesse parte do senso comum da época e tenha sido pedida pelos gestores municipais. No outro extremo, o PMM (que provê médicos para atuação nas equipes da ESF), também solicitado pelos gestores municipais, promoveu uma expansão entre 6,2% a 9% da cobertura de 2013 a 2015 (depende do modo de cálculo). Ou seja, com apenas um ano e meio promoveu uma expansão maior que os 5 anos anteriores.

E o que aconteceu com a tal da AB tradicional nesse período? Embora tenha sido criado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ) – que prevê financiamento específico para equipes de AB que não são da ESF e que consigam demonstrar em processo avaliativo que desempenham concretamente os princípios e alcançam resultados preconizados pela Política de Atenção Básica – ela não só estagnou como apresentou redução: de 2008 a 2013 de uma cobertura de 13,8% para 13,1%. Com a criação do Mais Médicos houve ainda um pouco de substituição e a queda acelerou: saiu 13,1% para 11,4%.

O que podemos concluir? 1- Que flexibilizar a carga horária – se está claro que é uma medida que pode piorar a qualidade e os resultados da AB, caso prejudique o vínculo com os usuários e o trabalho em equipe – também está claro que não amplia a cobertura. 2- Aumentar o financiamento é necessário, mas por si só não é o suficiente e, claro, reduzi-lo promove a estagnação ou redução. 3- Um Programa como o Mais Médicos demonstrou que enquanto foi expandido (até 2015 quando chegou a 18.240 médicos em equipes de SF) ampliou a cobertura – foi a medida mais efetiva com esse fim do que qualquer outra já utilizada.

Portanto, se a intenção do Governo Temer/Barros fosse a de ampliar a cobertura ele aumentaria o financiamento da AB e faria como foi feito em 2013: identificaria a necessidade e interesse de expansão dos municípios e ampliaria o Mais Médicos nessas localidades. Mas, nos dois casos, está fazendo o contrário: já deixou o financiamento da AB perder quase 20% de valor real e reduziu o tamanho do PMM.

Seria então o caso de valorizar a AB que não é Saúde da Família por alguma razão ainda não clara?

Em 2011, ano criação da PNAB vigente, aconteceu grande debate sobre a questão de financiar ou não equipes de AB que não se organizassem na lógica da ESF. Algumas razões muito importantes fizeram com que a decisão fosse a de não fazer esse financiamento a priori.

Em primeiro lugar porque não há um modelo, há um “não modelo”: o que não é saúde da família se organiza dos mais variados modos sendo que alguns com razoável cumprimento dos princípios e muitos sem respeitar sequer elementos essenciais como territorialização, adscrição de clientela, vinculação, trabalho multiprofissional, busca de uma ação integral e resolutiva etc. À frente trago dados que quantificam essa afirmação.

Em segundo lugar porque muitos estudos, nacionais e internacionais, mostram a enorme superioridade, em termos de resultados na saúde da população, da ESF sobre a AB que não é ESF. O que desautoriza qualquer governo responsável a ignorar isso e considerar que sejam equivalentes.

Em terceiro lugar porque a AB que não é ESF comumente não se organiza em equipe e sim em serviços e não tem área ou população delimitada e cadastrada. Também não acompanha essa população e seus indicadores de saúde. Assim fica difícil definir parâmetro de financiamento e executar o mínimo de monitoramento, avaliação e controle.

Por isso tudo a decisão foi não financiar a priori esse modelo “não modelo”, mas permitir que aderissem ao PMAQ porque assim, para aderir, teriam que se organizar minimamente com território, cadastro da população, sistema de informação e constituição de um equipe de trabalho com carga horária de profissionais minimamente compatível para conseguir produzir vínculo e atender as pessoas em todos os ciclos de vida (crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos de ambos o sexos). E, para seguir recebendo recursos depois da adesão, passariam por uma avaliação que verificaria o quanto eram de fato equipes que seguiam os princípios e alcançavam o mínimo de resultados exigidos.

O fato é que o desempenho dessas equipes não ESF (chamadas no PMAQ de parametrizadas) foi muito aquém do esperado. Como dito na Parte 1, o Brasil hoje poderia ter algo como 8 mil equipes dessas. Apenas 231 (menos de 3%) delas tiveram a intenção e condições de aderir ao PMAQ (3° ciclo) cumprindo aquele mínimo do mínimo. Na última avaliação (2° ciclo), o desempenho das mesmas foi muito inferior à média do conjunto das equipes de SF, sendo que somente 12 foram avaliadas como “muito acima da média” e quase metade recebera a pior avaliação: qualidade “insuficiente”.

Ou seja, o PMAQ repetiu ainda com mais contundência o que as pesquisas já mostravam. O Ministério tem esses dados: peçam para mostrar! E, mesmo depois disso, mesmo depois de 2 ciclos de ampla avaliação com os resultados de posse de mais de 60 Universidades e grupos de pesquisa, o Ministério aparece agora propondo financiar essas equipes a priori e com um regra que parte de um piso de qualidade bem inferior ainda ao que era o mínimo do mínimo para a adesão ao PMAQ.

Ora, a proposta da PNAB Temer/Barros não exige absolutamente nada e dispensa esse serviço de ter qualquer qualidade e compromisso com a população. Uma “equipe” poderia receber recursos e, por exemplo, ter 10 ginecologistas, cada um fazendo um turno por semana; 5 enfermeiros e técnicos, cada um fazendo um dia por semana; nenhum ACS; pode não conhecer sua população; funcionar em regime de pronto atendimento de baixíssima resolubilidade; ter trabalhadores que nunca conseguiram fazer sequer uma reunião, que dirá atuar em equipe; e ter um atendimento no qual cada vez em que o usuário vai à unidade de saúde é atendido por um profissional diferente quebrando dois dos mais importantes fatores para a qualidade da AB: o vínculo e a longitudinalidade do cuidado (a relação próxima, responsável e humanizada com o paciente e o acompanhamento dele).

É um escândalo!

Mas, quando vemos que 72% dos recursos iria para menos de 821 (15%) municípios e para os 5 Estados mais ricos, então fica claro que o objetivo não é buscar qualquer qualidade, é outro bem diferente e que nada tem a ver com a saúde da população.

Mas o que há então por trás dessa proposta, qual seu objetivo latente (não dito)?

Como disse na Parte 1 “há caroço nesse angu”! Se a mudança proposta é inútil para expandir a cobertura, se ela não se sustenta com base na preocupação com a oferta de um mínimo de qualidade para a população, se ela resulta no repasse de 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país e para apenas 15% dos municípios, por que, mesmo com isso tudo, está sendo defendida também por alguns gestores dos estados e municípios que não seriam “beneficiados”?

Para entendermos isso há um pressuposto fundamental bem claro na produção que o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) fez junto ao DAB de 2011 a 2013: para cada R$ 1,00 de repasse feito pelo Ministério para a AB o município tem que aportar uma quantidade que está em média entre R$ 1,20 a R$ 1,60. Além disso, dentre o conjunto dos componentes de financiamento da AB o que financia a ESF é tido como o que mais implica em exigências e que mais precisa ser complementado.

Consideremos que o repasse para a equipe não ESF seja, como quer o atual Ministério, a metade do valor repassado para uma ESF, portanto só R$ 3.565,00 a menos. Considerando a média de 6 ACS por equipe da ESF, só o fim da exigência de que tenha-se ACS na AB faria com que o gestor local deixasse de complementar algo em torno de R$ 3.000,00. Caso pague algo mais como insalubridade e auxílio de qualquer tipo (alimentação, vestuário, protetor solar etc.) o valor que deixaria de ser gasto já “compensaria” a redução do recurso repassado.

Mas o impacto maior está relacionado a um fator econômico importante. Em um cenário de pouca exigência combinado a um mercado de trabalho como o médico, no qual há mais vagas que trabalhadores para ocupá-las, a tendência é a imposição da dinâmica hegemônica desse mercado: vários vínculos de trabalho, no máximo 20 horas semanais de atuação em cada emprego, predileção por inserções mais verticais (tipo plantão) e pactuação de produção (tipo consultas) e não de responsabilidades. O que o Mais Médicos ajudou a mudar nesse mercado de trabalho (fazendo com que os gestores municipais pudessem ser mais exigentes com os médicos) a nova PNAB pode destruir.

É evidente que é mais barato contar com um médico e um enfermeiro que não precisa estar o dia inteiro na unidade e nem todos os dias da semana (de modo que possa ter outros empregos durante o dia) além de ter “flexibilidade” para “passar” na unidade atender as “fichas” (os pacientes marcados) e ir para o outro emprego (quando as 4 horas do turno da manhã viram a “passada” de 8 às 9h30 com o atendimento de 10 pacientes em uma consulta rápida e de baixíssima qualidade).

Pode-se oferecer uma remuneração mais baixa para um profissional ao qual não se cobra a realização de visita domiciliar, a programação do cuidado aos grupos de maior risco e vulnerabilidade, a participação na organização da equipe e o atendimento integral da população (crianças, mulheres, homens).

Se gasta menos com um profissional que não precisa de formação específica e, de repente, já trabalha no município em outro lugar: seja em um plantão ou compondo uma escala no pequeno hospital ou pronto atendimento. Poder-se-ia combinar o trabalho no “postinho” com aquele da clínica privada popular que atende plano popular no bairro – em uma “ida” ele já atuaria nos dois locais.

Até 2016 o gestor municipal dizia a um profissional que “não conseguia” não adotar o modelo da ESF e, com o Mais Médicos, passou a não ficar mais refém, tendo que aceitar inserções nas quais o profissional se comprometia com metade da carga horária e das obrigações. A partir de 2017 o profissional saberá que o gestor poderá adotar o “modelo” que quiser e negociará o que aquele melhor para sua inserção nos demais empregos que tem ou passará a ter. O Secretário de Finanças e Administração também saberá que agora poderá terceirizar e “pejotizar” a contração dos profissionais privilegiando a oferta de consultas, secundarizando o tempo de dedicação e evitando qualquer vínculo trabalhista.

Em suma, em uma situação de poucos recursos e sem perspectivas de aumento nos próximos 20 anos o efeito esperado é o seguinte:

– em primeiro lugar, identificar todos os profissionais (médicos e enfermeiros) já atuando no município, em qualquer área (tipo centro de saúde e de especialidades, antigos pronto-atendimentos, etc.), e cadastrar os mesmos como equipe para fazer “combos” de 40 horas e figurar no sistema (mas não na prática) como equipe de AB não ESF. O interesse seria captar mais recursos federais, não expandir e melhorar acesso e qualidade;

– em segundo lugar, identificar as áreas que as equipes da ESF seriam “menos” necessárias e transformar as mesmas em equipes de AB. Substituir o modelo. Digamos que poderia começar a se achar que as do centro – onde muita gente trabalha, mas poucas moram e onde tem muito morador de rua – poderia voltar ao modelo dos anos 80. Depois algumas áreas mais “ricas” nas quais a população tem plano de saúde. Depois até aquelas áreas da periferia nas quais o prefeito já não teve tantos votos mesmo e está mais relacionada aos vereadores e candidatos da oposição… e, “já que a reação não está tão grande e o dinheiro cada vez mais curto, bora ir substituindo tudo e onde der logo”; e

– terceirização e precarização tanto das relações de trabalho quanto da atenção à saúde ofertada à população.

Daí porque o interesse não é exclusivo dos 15% de municípios beneficiados. Mas isso é um engano absoluto. Os diversos estudos estão aí para mostrar o que a ESF economiza, quando comparada à AB não ESF, em termos de redução de internações, redução de encaminhamentos e solicitação de exames desnecessários, prescrição de medicamentos e procedimentos desnecessários e mesmo interrupção de quadros de agravamento de diversas condições de saúde. É um valor em muito superior à economia que aparece à primeira vista em uma análise mais rasa que desconsidera os efeitos econômicos no sistema e também negligencia o objetivo maior: a qualidade da atenção à saúde e resultados na qualidade de vida do cidadão.

O que a AB precisa é de retomar o processo de aumento de seu financiamento (PAB Fixo e Variável), voltar a expandir o Mais Médicos para todos aqueles municípios que têm necessidade de expansão, mas não tem condições de atrair profissionais, e investir, via PMAQ (que aceita qualquer modelo contanto que demonstre resultados), na qualidade tanto da ESF quanto das AB não ESF. A imposição ao país, sem debate e contra as posições do Conselho Nacional de Saúde e as manifestações de praticamente todas as instituições acadêmicas e da saúde coletiva e movimento sanitário brasileiro, dessa PNAB “anti-saúde da família” é um verdadeiro crime contra a saúde da população e uma ação destrutiva que joga fora bons resultados de uma experiência que vem sendo bem sucedida há mais de 23 anos.

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

 

O progressivo desmonte do Programa Mais Médicos

Por Hêider Pinto

Publicado no Brasil 247 em 5/4/2017 no link http://www.brasil247.com/pt/colunistas/heideraureliopinto/288922/O-progressivo-desmonte-do-Programa-Mais-M%C3%A9dicos.htm

Publicado no Saúde Popular em 6/4/2017 no link https://saude-popular.org/2017/04/artigo-o-progressivo-desmonte-do-programa-mais-medicos/

Baixar PDF aqui no link Progressivo Desmonte do Mais Médicos

Existem muitas e sólidas justificativas para apoiar e dar seguimento ao Programa Mais Médicos, sobre o qual avolumam-se pesquisas, avaliações e evidências de que é uma política exitosa. Contudo, há um persistente, progressivo e, relativamente, silencioso desmonte do Programa, como mostraremos nesse artigo.

O Mais Médicos é o maior programa do mundo de provimento de médicos em áreas com a falta desse profissional. Várias pesquisas científicas e estudos, como o recente do Tribunal de Contas da União que auditou o Programa, confirmam seus resultados exitosos como a ampliação do acesso à população mais vulnerável, o aumento de 33% em consultas na atenção básica nos municípios participantes (quando nos demais municípios foi só de 15% no mesmo período) e a melhoria do atendimento e dos indicadores de saúde.

Além disso, é o programa do governo federal na saúde mais bem avaliado pela população conseguindo a façanha de receber nota acima de 9 tanto dos usuários que são atendidos quanto dos gestores que participam. Contudo, todas essas razões não o tem livrado do desmonte que atinge, além dele, o SUS e a própria ideia de que a saúde no Brasil siga sendo um serviço e bem públicos.

Uma causa está relacionada à despriorização da atenção básica. De 2011 a 2014, no primeiro mandato da presidenta Dilma, este setor obteve um aumento de 75% acima da inflação. Agora, se considerarmos os orçamentos de 2016 e 2017 e compararmos com a inflação, já existem perdas de aproximadamente 20%.

Caso se contingencie os recursos do Programa, essa perda será ainda pior. Certamente não é uma coincidência que na mesma semana que o Ministro da Fazenda anunciou o aprofundamento do contingenciamento com ainda mais cortes, o orçamento do Mais Médicos deixou de ser “gasto obrigatório” e passou a ser “gasto discricionário”, ou seja, passível de corte.

O fato é que dados preliminares do acompanhamento dos sistemas públicos de informação mostram que o Programa que já chegou a ter 18.240 médicos agora tem menos de 16 mil. Antes estava em 4.058 municípios, hoje, aproximadamente 200 desses municípios ficaram sem nenhum médico do Programa. Estima-se que 7,7 milhões de brasileiros que tinham um médico atendendo num posto de saúde perto de suas casas não podem mais contar com ele. Um retrocesso absurdo e inaceitável.

A realidade é que os cortes e a redução do Programa já estão em curso. Basta andar pelo país e conversar com prefeitos, secretários, profissionais de saúde e usuários que vemos que em muitos locais que antes tinham médicos, hoje já não os tem. Essa redução decorre de erros administrativos e opções equivocadas e devido a compromissos assumidos com os grupos mais conservadores e corporativos da medicina.

Os erros administrativos são diversos e vão desde aqueles que revelam grande incompetência do atual Ministério da Saúde, como o atraso de mais de dois meses no pagamento dos médicos brasileiros, até erros como a decisão de substituir médicos cubanos em áreas nas quais os médicos brasileiros não querem atuar e, quando vão, não permanecem mais que 3 meses.

Neste último caso, contra todos os estudos e correndo o risco de prejudicar a população mais vulnerável, o Ministério resolveu produzir um factoide para dar resposta aos setores mais conservadores, corporativos e xenófobos da medicina. O tiro saiu pela culatra. O mesmo ministério que, contraditoriamente, reduziu os benefícios dos médicos brasileiros e que tem atrasado seus salários, apostou nos mesmos para substituir médicos cubanos cujos vínculos não foram renovados. Resultado: milhões de famílias viram ir embora um médico que cuidava dela há 3 anos e não chegar nenhum outro. Estudos do próprio Ministério mostravam que isso aconteceria nas áreas mais distantes e pobres, mas mesmo assim foi feito.

Não foi por outro motivo que em evento no Paraná, conforme a imprensa noticiou, o Ministro Ricardo Barros disse aos prefeitos que agora entende porque a população gosta mais dos cubanos. Segundo ele, além de estar todos os dias na comunidade e atender as pessoas com muita dedicação, não abandonam o programa.

Mas o desmonte do Mais Médicos não fica só aí. A dimensão mais estruturante do Programa que previa a ampliação de mais de 11 mil vagas de graduação em medicina,  a ampliação de mais de 15 mil vagas na formação de médicos especialistas (para formar nas especialidades e nas regiões que têm falta) e a mudança da formação médica, para termos médicos mais humanos e com capacidade de melhor resolver os problemas de saúde da população, está paralisada sem nenhuma expansão de vagas em instituições públicas. O Cadastro Nacional de Especialistas que permitia identificar onde faltam especialistas como, por exemplo, anestesistas, cardiologistas, ortopedistas etc., para formar mais profissionais nesses lugares, foi tirada do ar sem nenhum aviso.

Ou a população, sociedade civil organizada, parlamentares e prefeitos reagem contra essa desfaçatez e faz o hesitante Governo Temer rever mais uma vez algumas de suas decisões, ou acompanharemos milhões de pessoas que que chegaram a ter um atendimento de qualidade todos os dias perto de suas casas ficarem mais uma vez sem atendimento e pior, sem perspectiva de ter essa situação resolvida no futuro.

Temer mata o futuro da saúde, o SUS e cria a tempestade perfeita da saúde

Temer mata o futuro da saúde, o SUS e cria a tempestade perfeita da saúde

Por Hêider Pinto

Publicado no Viomundo no dia 14/12/2016 no link http://www.viomundo.com.br/denuncias/heider-pinto-temer-mata-o-futuro-do-brasil-o-sus-e-cria-a-tempestade-perfeita-da-saude.html

Publicado no Brasil 247 no dia 14/12/2016 no link http://www.brasil247.com/pt/colunistas/heideraureliopinto/270475/Temer-mata-o-futuro-do-Brasil-o-SUS-e-cria-a-%E2%80%9Ctempestade-perfeita-da-sa%C3%BAde%E2%80%9D-para-privatiz%C3%A1-la.htm

Publicado pela Rede Unida no dia 16/12/2016 no link http://www.redeunida.org.br/noticia/temer-mata-o-futuro-do-brasil-o-sus-e-cria-a-201ctempestade-perfeita-da-saude201d-para-privatiza-la

Acessível em PDF no link: Temer cria a tempestade perfeita da saúde

A aprovação da PEC 241 (55 no Senado) é só o primeiro passo dado para um processo progressivo de substituição da ação pública e gratuita do Estado na educação, saúde e conjunto da seguridade social, pela oferta de serviços pagos diretamente pelos cidadãos.

Àqueles que não podem pagar, cada vez menos direitos, menos acesso e pior qualidade.

Essa substituição, que está claríssima na reforma da previdência, ganha na saúde contornos mais complexos e assume a forma de um plano que prevê a “tempestade perfeita” para a derrocada do SUS.

O Senado aprovou a PEC 55, mesmo com as crescentes vozes contrárias.

Segundo a pesquisa do Datafolha, 60% dos entrevistados rejeitam a PEC 55.

De estudiosos de saúde pública e economia da saúde à ONU recomendam o contrário.

Isso sem falar nas manifestações dos estudantes, movimentos sociais, sindicais e de saúde contra a PEC da Morte.

Para Temer, era questão de vida ou morte.

Se não aprovasse, cairia já. Como o Senado aprovou, o usurpador ganha sobrevida.

Seja até as eleições de 2018, como ele deve querer, seja apenas até o primeiro semestre de 2017, como apostam muitos analistas.

Temer está pagando a fatura aos mais ricos apoiadores do Impeachment/golpe que, em meio a uma crise que se agrava, exigem proteção aos seus ganhos.

A “solução” foi desviar os recursos sociais — de um país que só investe o mínimo na garantia dos direitos sociais consignados na Constituição de 1988 —  para manter o rendimento e ganhos de poucos milhares de pessoas que se locupletam com os maiores juros do mundo aplicados aos seus trilhões de reais emprestados ao governo.

Temer optou por sobreviver, ao custo de matar o futuro do Brasil – congelando por 20 anos os gastos em saúde e seguridade social, educação, cultura, ciência e tecnologia etc.

– e de milhares e milhares de brasileiros, além da piora da qualidade de vida da maioria do nosso povo.

— Matar milhares e milhares de brasileiros?!

Sim, literalmente matar.

Anotem: acompanharemos a piora progressiva nos indicadores de morbidade (doenças) e mortalidade.

— Mas  que acontecerá com as políticas públicas de saúde, com o SUS, com o mercado da saúde e com a saúde da população a partir de agora?

Ninguém tem a capacidade de prever o futuro, mas podemos já visualizar o plano traçado pelo governo Temer: a substituição da saúde pública pela privada.

OS IMPACTOS MAIS IMEDIATOS 

Apressadamente muitos têm dito que o impacto em 2017 na saúde não será grande porque o governo garantiu para o ano que vem o aumento já previsto na regra vigente.

Contudo, esse montante de recursos é insuficiente para o crescimento “vegetativo” do SUS, ou seja, sem expansão de acesso à população.

Seriam necessários mais recursos que os previstos para dar conta de quatro questões:

*a inflação da saúde (acima da inflação geral);

*o funcionamento por 12 meses de todos os serviços que já estão em funcionamento e que recebem custeio do Ministério da Saúde;

*a incorporação no orçamento federal dos serviços que também estão funcionando, mas que hoje são bancados sozinhos por prefeitos e governadores;

*e, finalmente, os bilhões necessários às emendas impositivas dos deputados.

Se pode haver discordância sobre o tamanho do caráter regressivo da combinação descrita acima – alguns otimistas imaginam que em 2017 só haverá paralisia e não regressão –, essa divergência diminui quando analisamos os efeitos do movimento de “antecipação” dos novos prefeitos.

Sabemos que muitos prefeitos estão demitindo trabalhadores de saúde e fechando serviços como “solução” encontrada para a combinação dos seguintes fatores: derrota nas eleições, arrecadação em crise e risco de ficar inelegível devido à Lei de Responsabilidade Fiscal.

A tendência dos prefeitos que vão assumir não é recontratar e reabrir os serviços fechados, fazendo duro discurso contra o descompromisso do antecessor. O discurso mais provável será o de que “para tomar qualquer decisão, precisarei avaliar as contas”.

Em resumo:  já em 2017 haverá redução de serviços e, consequentemente, demissão de trabalhadores, progressivo aumento das filas e tempos de espera, redução de medicamentos e insumos, como os necessários para fazer curativos, por exemplo, e aumento da insatisfação da população.

As áreas mais afetadas serão aquelas que, de um lado, atendem os cidadãos/pacientes com menor poder de reivindicação (população de rua, áreas mais pobres, saúde mental, por exemplo) e, de outro, as podem ser “substituídas” por serviços privados.

OS PASSOS DA “TEMPESTADE” PARA SUBSTITUIR O SUS PELO PRIVADO

1- Congelamento do recurso federal e transferência da responsabilidade

O congelamento do recurso federal, de um lado, e o aumento dos custos da saúde acima da inflação, de outro, gerarão uma crise de financiamento da saúde que resultará na piora dos serviços e redução do acesso, como disse antes. Mas quem terá que decidir se fecha ou não os serviços, serão os prefeitos e governadores.

2- Falência e piora progressiva do SUS com insatisfação da população

A piora dos serviços e da saúde com a responsabilidade caindo sobre os prefeitos e governadores produzirão um triplo efeito: aprofundará a insatisfação com o SUS, dificultará sua defesa e colocará os governadores e, principalmente, os prefeitos no centro da insatisfação e cobrança da população.

3- O Governo Federal com uma solução “milagrosa” e os prefeitos com a responsabilidade do “trabalho sujo”

Num quadro no qual a população estará insatisfeita com o SUS e pressionando prefeitos, sem recursos, para custear a saúde, o governo federal  proporá os imorais planos populares de saúde (precários, na verdade).

O discurso será algo do tipo: “não vamos mudar o fato da saúde ser direito, de forma alguma, quem diz isso está mentindo, mas temos que reconhecer que o SUS não dá conta nem em qualidade nem em quantidade, então vamos oferecer às pessoas uma outra alternativa, só fará uso dela quem quiser”.

4- A garantia de mercado consumidor para os planos de saúde

O objetivo da “tempestade perfeita na saúde” será expulsar milhões de brasileiros do SUS.

Mudando as regras dos planos de saúde e permitindo que ofereçam um “pacote de embuste” (serviços que custam ao plano menos que o cidadão paga e que o deixam na mão quando ele realmente precisar), os preços, claro, irão cair.

E, com um SUS cada vez pior, milhões farão o possível para garantir planos de saúde precários para suas famílias.

As empresas, por sua vez, pensarão imediatamente como migrar os funcionários para esses planos; os novos empregados, certamente, já entrarão neles.

5- A garantia de força de trabalho barata aos planos

Redução de postos de trabalho na saúde pública e desemprego geral em alta farão com que muitos trabalhadores topem salários baixos nos planos populares.

Este fator junto com as flexibilidades na carga horária dos trabalhadores de saúde (certamente serão propostas no SUS) liberará ainda mais força de trabalho barata. Aí, não só para os planos de saúde mas também para as “clínicas populares” (que oferecem consultas por 30 a 50 reais com pagamento a vista), que crescerão.

6- A garantia de serviços de saúde baratos aos planos

Prefeitos sem recursos para sustentar os serviços começarão a propor modos de privatização dos serviços. Não estou falando aqui só de terceirizar a gestão e prestação do serviço, mas também de repassar parte dos leitos para que uma Organização Social de Saúde (OSS) ou empresa fique livre para vender a um Plano de Saúde.

Resultado: menos leitos para o conjunto dos cidadãos, preço de feira para os planos e leitos, que eram de todos, passando a ser exclusivos para uma clientela vip.

7- Resultado:  a revogação, na prática, da Constituição sem a necessidade do desgaste de sua alteração.

Na prática, o direito constitucional à saúde seria letra morta. Cada dia mais. E uma população – que graças ao apoio da mídia, sócia dos interesses da saúde privada no Brasil – cada dia mais insatisfeita com o SUS, mais revoltadas contra os gestores locais, mais empobrecida e doente.

OLHANDO DESDE O FUTURO 

Penso ser esse o desenho do projeto formulado em conjunto pelos grandes grupos de planos privados de saúde no Brasil e pelo atual governo que inventou o primeiro ministro da saúde que faz questão de dizer “que não é ministro do SUS”.

Claro que não é ministro do SUS. Afinal, desde a primeira entrevista ele deixou claro que era ministro dos planos de saúde.

No futuro, olharemos para esse processo não como a “tempestade perfeita da saúde”, mas  “de como se deixou a raposa tomar conta do galinheiro”.