Análise da mudança da Política Nacional de Atenção Básica: capítulo com versão ampliada

Compartilho capítulo de livro (disponível aqui) escrito por mim, Hêider Pinto, analisando a mudança na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 2017 publicado no livro “Olhares sobre a Atenção Básica em Sergipe”. Trata-se de uma edição ampliada e adaptada ao livro de um artigo publicado na revista saúde em redes.

O artigo estuda as mudanças feitas na PNAB dando foco àquelas com maior efeito imediato na ação dos gestores municipais como as alterações relacionadas aos agentes comunitários de saúde, regras das equipes de saúde da família, criação de incentivo para equipe não saúde da família, proposição dos padrões essencial e avançado para a atenção básica e os efeitos da mudança no financiamento federal da atenção básica. Para isso, utiliza o referencial teórico do campo de análise de políticas e, como método, faz uma revisão de literatura e análise documental de textos legais e oficiais e publicações da posição e justificativas dos principais formuladores da política além de algumas instituições e organizações que se colocaram contra. A análise aponta que a política elegeu instrumentos de política que se apresentaram insuficientes e fragiliza aqueles que mostraram ter efeito, desestimula a estratégia de saúde da família e estimula equipes que a literatura e avaliações oficiais mostraram ter piores resultados. Conclui as mudanças na PNAB-2017 não conseguem ser explicadas com base no discurso técnico-científico na medida em que atua contra as evidências e estudos disponíveis. Seu sentido latente é encontrado no papel que cumpre na agenda e política mais macro do país, formulada e levada a cabo no sistema político e voltada para o ajuste fiscal neoliberal, e conforme a correlação de forças e interesses específicos dos atores do subsistema de saúde.

 

 

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Artigo: ANÁLISE DA MUDANÇA DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA

Compartilho artigo escrito por mim publicado no periódico científico “Saúde em Redes” da Rede Unida.

Segue aí o resumo e aqui tem o link no qual vocês podem acessar o artigo on line e baixar o PDF.

RESUMO:

O artigo estuda as mudanças feitas na Política Nacional de Atenção Básica em 2017 dando foco àquelas com maior efeito imediato na ação dos gestores municipais como as alterações relacionadas aos agentes comunitários de saúde, regras das equipes de saúde da família, criação de incentivo para equipe não saúde da família, proposição dos padrões essencial e avançado para a atenção básica e os efeitos da mudança no financiamento federal da atenção básica. Para isso, utiliza o referencial teórico do campo de análise de políticas e, como método, faz uma revisão de literatura e análise documental de textos legais e oficiais e publicações da posição e justificativas dos principais formuladores da política além de algumas instituições e organizações que se colocaram contra. A análise aponta que a política elegeu instrumentos de política que se apresentaram insuficientes e fragiliza aqueles que mostraram ter efeito, desestimula a estratégia de saúde da família e estimula equipes que a literatura e avaliações oficiais mostraram ter piores resultados. Conclui as mudanças na PNAB-2017 não conseguem ser explicadas com base no discurso técnico-científico na medida em que atua contra as evidências e estudos disponíveis. Seu sentido latente é encontrado no papel que cumpre na agenda e política mais macro do país, formulada e levada a cabo no sistema político e voltada para o ajuste fiscal neoliberal, e conforme a correlação de forças e interesses específicos dos atores do subsistema de saúde.

Artigo: Análise do Financiamento da Política Nacional de Atenção Básica de 1996 a 2017

Compartilho com vocês um artigo de minha autoria que acabou de ser publicada na Saúde em Redes (da Rede Unida) que analisa o financiamento nacional da Atenção Básica de 1997 até 2017.

É parte das pesquisas que tenho feito desde o mestrado e que sigo agora no doutorado.

Trata também das mudanças mais recentes.

A Revista está ótima com vários artigos excelentes, compartilho aqui o link da Revista

O PDF do Artigo

E, logo abaixo, o resumo do mesmo

Grande abraço, espero que gostem e aguardo as críticas.

RESUMO

O artigo utiliza o referencial da análise de política para estudar as principais ações da Política Nacional para a Atenção Básica, tomando como elemento de análise a expressão das mesmas no orçamento federal de 1996 até 2017. Este estudo descritivo-analítico fez uso da análise documental de relatórios, sistemas de informação, sites e normativas relacionadas com o orçamento federal e que disciplinaram cada uma das ações estudadas. O estudo descreveu o desenho, as mudanças essenciais e a evolução da alocação dos recursos relacionando-os com os objetivos e prioridades da política. Identificou que os modos de repassar os recursos é parte central da estratégia dessa política ao mesmo tempo que reproduz o modelo centralizado do federalismo brasileiro e entra em contradição com o princípio descentralização do Sistema Único de Saúde. Ao fim, se discute os achados mais importantes e reflete sobre as perspectivas ante o cenário atual.

Apresentação da análise da PNAB 2017 no Conselho Nacional de Saúde

Conselho Nacional de Saúde (CNS) debateu a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) pretendida pelo Ministério da Saúde de Temer e Barros

Em reunião ordinária no dia 14/09/2017, o pleno do CNS debateu as mudanças e consequências no SUS e na saúde da população da PNAB proposta pelo Ministério da Saúde.

Hêider Pinto, que é membro da Comissão de Orçamento e Financiamento (COFIN) do CNS por indicação da Rede Unida, foi o responsável por fazer uma análise das justificativas , razões e efeitos das mudanças propostas e também de contextualizar esse debate:

  • no processo de desenvolvimento da política de atenção básica nos últimos anos;
  • no contexto das mudanças pretendidas que se relacionam com a desregulamentação do financiamento e de políticas assistenciais essenciais;
  • no contexto de estrangulamento do financiamento e desmonte do SUS e de fortalecimento do setor privado (note-se que no dia que o CNS debateu a PNAB o Ministério anunciou a nova regulamentação da saúde suplementar permitindo os planos precários “acessíveis”.

Pode ser baixada aqui em PDF a apresentação realizada por Hêider Pinto e que se baseou no trabalho realizado pelo Grupo de Trabalho de Atenção Básica do CNS, que elaborou um Relatório disponível aqui; nas análises e estudos realizados pela COFIN; em documentos de análise da PNAB elaborados por instituições do movimento sanitário integrantes do CNS como Rede Unida, Associação Brasileira de Saúde Coletiva e Centro Brasileiro de Estudos em Saúde; relatórios do IPEA; em documento enviado ao CNS pelo Coordenador da Rede de Pesquisa em Atenção Primária em Saúde; e na literatura científica disponível.

Antes do debate do Pleno do Conselho, Shirley Morales, liderança da Federação Nacional dos Enfermeiro, membro do GT  e de conselhos nas três esferas de governo, fez um resumo do trabalho do GT e relatou como o Ministério tem negado, ilegalmente e reiteradamente, o acesso do CNS às propostas oficiais de mudança da PNAB bem como dos dados e estudos que justificam as mesmas.

Shirley também apresentou ao Pleno 10 Encaminhamentos sobre a ação do CNS em relação à PNAB que podem ser baixados aqui

Eles sabem bem o absurdo que é financiar a priori a Atenção Básica de baixa qualidade

Por Hêider Pinto[1]

O texto pode ser acessado em PDF aqui

Como uma terceira e derradeira parte do debate sobre as implicações no financiamento e no desmonte da Estratégia de Saúde da Família (ESF) decorrentes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) proposta por Temer e Ricardo Barros, aprofundo (atendendo a pedidos rsrs) um pouco a comparação entre as equipes de saúde da família (EqSF) e as “outras formas” de organização da Atenção Básica (AB).

Pois bem. Lembremos o que disse nos textos anteriores (Parte 1 e Parte 2) e  que em 2011, ante a pressão para que se pagasse a priori as equipes de AB não saúde da família, a decisão foi proporcionar que essas equipes pudessem participar do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ). Deste modo, teriam que fazer um primeiro esforço  de adequação para participar do programa. Um movimento mínimo, “piso do piso”, que significaria: passar a usar o sistema de informação da AB; definir território e população de abrangência; cadastrar sua população para conhecê-la e, com isso, passar a acompanhá-la e também planejar ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e agravos; constituir uma equipe de trabalho; e ter o mínimo de horas de profissionais médicos e de enfermagem para conseguir prestar uma atenção a todos os ciclos de vida de ambos os sexos.

Em 2011, no primeiro ciclo do PMAQ em faze de implantação, o gestor municipal só podia cadastrar a metade das equipes de AB que ele tinha. Com a intenção de inscrever equipes que tivessem a máxima chance de atingir a melhor avaliação, fez com que quase nenhum município cadastrasse equipes de AB que não fossem Saúde da Família (que, no PMAQ, são chamadas de equipes parametrizadas).

Ora, se supomos que o gestor local conhece o que tem, como funciona, como cuida e que resultados alcança, então fica evidente o julgamento dos mesmos sobre suas equipes não saúde da família: “não vale a pena nem cadastrar”.

Já no segundo ciclo não houve teto para a participação. Então todas as equipes de AB não SF poderiam participar. Esperava-se um grande número. Não foi assim. De um potencial de quase 8 mil equipes (como expliquei no Texto 1), apenas 203 se inscreveram e foram até o final do processo. Ora, podemos imaginar que os gestores municipais buscaram selecionar aquelas equipes que, de um lado, conseguiram adequar ao padrão “mínimo do mínimo” que disse ali acima e, de outro, que julgavam que poderia ter uma avaliação positiva.

Representando apenas 3,5% do universo dessas equipes, não é exagero supor que essas estariam entre o grupo das que seriam as melhores. Pois bem, qual o resultado alcançado pelas mesmas?

Quase a metade (47,3%) foram consideradas insatisfatórias e deixaram de receber os recursos que haviam passado a receber do Programa. A título de comparação, menos de 1% das EqSF foram consideradas insatisfatórias.

No outro extremo, nas equipes consideradas muito acima da média, enquanto 4.700 EqSF (15,5% das participantes do PMAQ) alcançaram esse resultado, entre as equipes não saúde da família esse número foi de apenas 12 das 203 participantes. É isso mesmo, 12 no Brasil inteiro.

Neste último ciclo que acontece agora em 2017, mesmo depois de 6 anos da criação do PMAQ, apenas 357 equipes (5,3% do universo) conseguiram e tiveram condições de cumprirem o “mínimo do mínimo” e se inscreverem no PMAQ.

Além das diversas pesquisas sobre o tema, os gestores municipais e federal, devido ao PMAQ, sabem que a qualidade das equipes “não saúde da família” são muito piores. E, como vimos por estes números, a diferença chega a ser escandalosa.

Só não é mais escandaloso querer, mesmo com todos esses dados, financiar essas equipes a priori e sem critério, sem exigir e garantir o “piso do piso” da qualidade para a população com o intuito de: 1-destinar 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país (dentre eles o Paraná); e 2-para abrir uma via de desmonte e substituição da estratégia de saúde da família (como mostrei nos dois textos anteriores).

Os resultados na piora do acesso, da qualidade e na saúde e qualidade de vida da população não demorarão nem um ano para começarem a serem vistos. Infelizmente. Caso seja aprovada amanhã essa medida absurda e publicamente injustificável.

Tão injustificável que, mesmo sem os diretores de Atenção Básica dos estados terem acesso à proposta, mesmo com alguns secretários estaduais não querendo aprovar a proposta em reuniãoo do CONASS que aconteceu hoje (30/08/2017), se esqueceu os princípios da razoabilidade, interesse público e busca do consenso e foi dado mais um passo na tentativa de aprovar a PNAB a “toque de caixa”. Amanhã será a reunião da Comissão Intergestores Tripartite que pode selar o absurdo.

Temer e Barros têm pressa por que sabem que, se acender a luz, o “rei aparecerá nu” em pleno salão de carnaval (para não usar metáforas que seriam mais adequadas, mas soariam mal em um texto como esse – se quiser completem…).

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

A PNAB Ricardo Barros e a maximização da desigualdade

O “Novo” Financiamento da Atenção Básica não só desmonta a saúde da família, prejudica o norte, o nordeste, os menores e mais pobres municípios

Este texto pode ser baixado em PDF aqui

Por Hêider Pinto[1]

Parte 1 – Quais seriam os municípios, estados e regiões “beneficiados” com os “novos” recursos?

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) é federal, porém é executada pelos municípios. Uma política dessa natureza, para ter efeito, além de normatizar e regular ações dos municípios precisa se traduzir em um determinado desenho de financiamento. Este pequeno texto, produzido para debater na Comissão de Orçamento e Financiamento (COFIN) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), busca fazer um exercício de qual desenho de financiamento resultaria da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Ricardo Barros – aquela que até então era vista como a “PNAB Anti-Saúde da Família”, mas que agora mostramos como também discrimina negativamente o Norte, Nordeste e os menores e mais pobres municípios.

Nossos estudos mostraram que o financiamento que resultaria da aprovação da minuta da PNAB proposta pela gestão Temer/Barros tem vetores que são exatamente o inverso do esforço feito de 2011 a 2016: 1-aumenta a iniquidade; 2-discrimina negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3-é excludente, hoje beneficiaria só 821 (15%) municípios; 4-pune aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Ela atuaria na tendência inversa daquela promovida pela mudança do Piso de Atenção Básica Fixo (que repassa mais recursos para os municípios menores e mais pobres), pela criação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e pelo Programa Mais Médicos. Demonstraremos isso a seguir.

A minuta da PNAB Ricardo Barros cria a “equipe de atenção básica tradicional” (eqT), estabelece os critérios e determina um cálculo para ela de cobertura de 3 mil pessoas. Para saber a cobertura do que seriam essas equipes hoje basta consultar o site do Departamento de Atenção Básica (DAB): seria a diferença entre a cobertura total da Atenção Básica (AB) e a cobertura da estratégia de saúde da família (ESF). No Brasil, enquanto a ESF cobre 63% da população (conforme os parâmetros do DAB), a AB Tradicional cobre 11%.

A minuta da “PNAB Ricardo Barros” não diz que a AB Tradicional será financiada, mas o Ministério tem deixado isso claro em falas públicas e até textos disponíveis em seus sítios virtuais.

Então vamos analisar quem seriam os beneficiados com esse “novo” financiamento.

Em 4.137 (74%) municípios a cobertura da ESF é igual à cobertura total da AB, ou seja, não têm o que o Ministério quer chamar de eqT, mas, que na verdade, é uma AB restrita, de baixa qualidade, pouquíssimo efetiva e pré-saúde da família. Somente para 821 (15%) municípios essa cobertura ultrapassa 3 mil pessoas, portanto, estariam aptos a cadastrar ao menos uma eqT a ponto de receber os recursos “novos” do Ministério da Saúde.

Embora aproximadamente 70% dos municípios do Brasil tenham até 20 mil habitantes, apenas 121 (3%) deles estariam entre os 821 beneficiados. Embora aproximadamente 15% dos municípios tenham entre 20 mil e 50 mil habitantes, apenas 248 (28%) deles seriam beneficiados. Ou seja, mais da metade dos municípios beneficiados teriam mais de 50 mil habitantes, embora eles representem apenas 15% dos municípios do Brasil.

O recurso, portanto, seria distribuído exatamente na lógica inversa do Piso de Atenção Básica, beneficiando os municípios maiores e mais ricos.

E quais regiões e estados seriam mais beneficiados?

Os 5 estados com a maior quantidade de pessoas cobertas hoje por aquelas que seriam as eqT são, em ordem: São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná. Para vermos o quanto essa lógica concentraria os recursos nesses estados vamos fazer um conta simples: dividir a população coberta pela AB tradicional por 3 mil pessoas para ver o máximo de eqT que poderíamos ter no Brasil e quantas teriam nesses estados.

No Brasil seriam aproximadamente 7.970 eqT. Nesses cinco estados estariam 5.744 delas, ou seja, 72% de todas elas. Todo os estados do Nordeste juntos somariam só 778 eqT (menos de 10%) e todos do Norte apenas 500 (6%).

Assustador não? Talvez se olharmos para os estados de onde são os mais altos dirigentes do Ministério da Saúde e das outras duas únicas instituições que estão defendendo a PNAB isso possa até ganhar algum sentido, porque, fora isso, essa lógica de financiamento é absurda, contra todo o senso público e qualquer lógica de equidade. Mas talvez haja ainda outras razões.

Vamos imaginar agora que em vez de repassar R$ 7.130,00, que é o valor mínimo que cada eSF recebe do governo federal, essas equipes recebessem metade: R$ 3.565,00. Isso exigiria um incremento de 341 milhões de reais anuais no PAB Variável. Um recurso, que como mostramos, iria 72% dele para 5 estados, que são os mais ricos da federação, e para 15% dos municípios, aqueles com mais de 50 mil habitantes.

Então perguntamos: se o objetivo não é desestimular a Estratégia de Saúde da Família de modo que quem hoje tenha equipes de saúde da família substituam as mesmas por equipes tradicionais, então o melhor para fortalecer toda a Atenção Básica – como é a retórica dos proponentes – não seria aportar esse valor no PAB Fixo que pode ser usado pelo município tanto na saúde da família quanto na atenção básica tradicional?

Ora, este valor poderia agregar R$ 1,71 habitante ano ao PAB Fixo que não recebe aumento desde o ano de 2013. Seria insuficiente para corrigir sequer a inflação do período, mas ao menos não seria tão vergonhosamente ampliador das desigualdades.

Tendo em vista que seria absolutamente contraditório qualquer um dos gestores municipais de 85% dos municípios, que nada têm a ganhar com esse financiamento, ser a favor dessa PNAB, só podemos concluir, cientificamente, que “há caroço nesse angu”! A “nova PNAB” só tem sentido se seu objetivo for abrir uma “estrada” para a substituição das equipes de saúde da família existentes pelo superado modelo de atenção básica restrita. E é disso que falaremos em um segundo texto.

Termino alertando: por essas e outras razões, não é possível aprovar uma Política sem ter claro qual é sua tradução em termos de financiamento. Estava certo o antigo CONASEMS que não permitia aprovar política nova sem a explicitação de seu desenho financeiro. Segue certo o Conselho Nacional de Saúde ao dizer que a mudança da PNAB interfere no financiamento e nos critérios de rateio do financiamento do SUS.

 

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

Entrevista de Hêider ao Viomundo sobre a “Nova” PNAB no dia 8/8/17

Hêider Pinto: Proposta do ministério escancara desmonte da saúde da família, piora da assistência, precarização dos profissionais e descarte dos age

A entrevista pode ser baixada em PDF aqui

Ou acessada neste link

Somos hoje 207,8 milhões de brasileiros, diz a projeção do IBGE.

Desse contingente, 155 milhões dependem da atenção básica do Sistema Único de Sáude (SUS); e 176 milhões a utilizam.

Atenção básica são postos, centros de saúde e unidades de saúde da família, cujos médicos, dentistas, enfermeiros e agentes comunitários podem resolver oito de cada dez casos atendidos.

Pois terminou nessa segunda (o7/08)   a consulta pública de uma proposta que vai impactar na vida de todas essas pessoas. Trata-se da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), versão 2017.

A consulta começou em 27 de julho, logo após a reunião plenária da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), do Ministério da Saúde, quando o texto da proposta foi apresentado oficialmente.

Integrada por gestores das três esferas de governo – União, estados, distrito federal e municípios –, a CIT é a instância maior de pactuação do Sistema Único de Saúde (SUS).

No mesmo dia, em nota conjunta, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes) e Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) se posicionaram duramente contra a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica .

O texto da PNAB 2017 fala mais alto pelo que não diz. Descaradamente dissimulado, recorre até a pegadinha.

“Bonitinho, cheio de perfumaria, alguns conceitos bem legais, mas de boa intenção o inferno está cheio”, detona-o o médico sanitarista Hêider Pinto, coordenador do Programa Mais Médicos no governo Dilma Rousseff, em entrevista exclusiva ao Viomundo.

“É só o pano vermelho para distrair o touro desavisado”, prossegue.

“A PNAB 2017 escancara a possibilidade de desmonte da estratégia de saúde da família e o retorno do modelo do postinho, que já era falido nos anos 1980”, denuncia.

“Fala bastante de financiamento, apoio às equipes, fala de ações de educação, mas não tem UMA normativa legal que garanta isso”, observa.“É só discurso.”.

“Se for aprovada do jeito que está na proposta do Ministério da Saúde, é tragédia anunciada”, avisa Hêider.

Para a população resultará em menos acesso, assistência, cobertura e piora da qualidade do serviço. Para os profissionais de saúde, possibilidade fortíssima de precarização das relações de trabalho, piora do ambiente e clima de trabalho, demissões, terceirizações e redução dos valores médios praticados no mercado.

Na verdade, a proposta de reformulação da PNAB é o retrato do ministro da Saúde, o engenheiro e deputado federal pelo PP do Paraná, Ricardo Barros, que presidiu a reunião da CIT de 27 de julho.

Desde o seu primeiro dia no Ministério da Saúde, ele age contra a saúde pública e o Sistema Único de Saúde – diria que é o exterminador do SUS –, em defesa dos interesses privados, particularmente dos planos privados de saúde.

Agora, é francamente contra também os  profissionais de saúde em geral. Afinal, a PNAB Ricardo Barros é a uberização do trabalho de médicos, dentistas, enfermeiros e a transformação dos agentes de saúde em descartáveis.

A propósito. O Conselho Nacional de Saúde (CNS), o órgão máximo de deliberação do SUS, foi acintosamente excluído do debate da PNAB.

Considerando que por lei o CNS tem o direito de participar, só há um motivo para tamanha truculência: Razões obscuras. É questão de tempo para sabermos quais.

Segue a íntegra da nossa entrevista.