Análise da mudança da Política Nacional de Atenção Básica: capítulo com versão ampliada

Compartilho capítulo de livro (disponível aqui) escrito por mim, Hêider Pinto, analisando a mudança na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 2017 publicado no livro “Olhares sobre a Atenção Básica em Sergipe”. Trata-se de uma edição ampliada e adaptada ao livro de um artigo publicado na revista saúde em redes.

O artigo estuda as mudanças feitas na PNAB dando foco àquelas com maior efeito imediato na ação dos gestores municipais como as alterações relacionadas aos agentes comunitários de saúde, regras das equipes de saúde da família, criação de incentivo para equipe não saúde da família, proposição dos padrões essencial e avançado para a atenção básica e os efeitos da mudança no financiamento federal da atenção básica. Para isso, utiliza o referencial teórico do campo de análise de políticas e, como método, faz uma revisão de literatura e análise documental de textos legais e oficiais e publicações da posição e justificativas dos principais formuladores da política além de algumas instituições e organizações que se colocaram contra. A análise aponta que a política elegeu instrumentos de política que se apresentaram insuficientes e fragiliza aqueles que mostraram ter efeito, desestimula a estratégia de saúde da família e estimula equipes que a literatura e avaliações oficiais mostraram ter piores resultados. Conclui as mudanças na PNAB-2017 não conseguem ser explicadas com base no discurso técnico-científico na medida em que atua contra as evidências e estudos disponíveis. Seu sentido latente é encontrado no papel que cumpre na agenda e política mais macro do país, formulada e levada a cabo no sistema político e voltada para o ajuste fiscal neoliberal, e conforme a correlação de forças e interesses específicos dos atores do subsistema de saúde.

Sanitaristas criticam mudança do financiamento da saúde promovida por Ricardo Barros

O Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz ouviu 7 sanitaristas sobre as mudanças no financiamento da saúde promovidas por Ricardo Barros que é chamada de “desregulamentação do financiamento da saúde” pelo Conselho Nacional de Saúde e de “SUS Legal” pelos seus defensores.

O CEE ouviu os nomes que seguem e deu um título a cada uma das análises que estão disponíveis na íntegra na matéria do site do CEE (acessível aqui).

Abaixo reproduzimos ainda o cabeçário da matéria, nossa opinião na íntegra e o início da opinião de cada um dos entrevistados.

Hêider Pinto (UFRGS, Rede Unida e COFIN-CNS) – “Ministério transferiu a crise de recursos para os municípios, e a conta será paga pelo cidadão”

Eli Iola Gurgel (UFMG, ABRASCO e COFIN-CNS) – “Portaria do Ministério da Saúde põe em risco a regionalização do SUS”

Gastão Wagner (Unicamp e Abrasco) – “Nova regra desequilibra a relação sistêmica, federativa, em rede, para o lado da descentralização excessiva”

José Gomes Temporão (CEE-Fiocruz) – Faltou transparência e debate na elaboração da portaria do Ministério da Saúde.

José Noronha (LIS/ICICT/Fiocruz, Saúde Amanhã)- A nova portaria representa a ruptura do pacto federativo

Daniel Soranz (CEE-Fiocruz) – Sem respaldo técnico, portaria desestrutura a base de financiamento do SUS e é uma das mais agressivas à estruturação do sistema

Jorge Bermudez (ENSP/Fiocruz) – SUS 2017: Retrocesso neoliberal

Matéria do CEE

A Portaria nº 3.992 do Ministério da Saúde, publicada dia 28 de dezembro de 2017, que reduziu de seis para dois blocos de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) – um de custeio, que concentra a quase totalidade dos recursos federais, e outro de investimentos – fragmenta e desfigura o sistema ao flexibilizar o uso das verbas da Saúde na ponta, o que pode comprometer a manutenção e a ampliação dos serviços de atenção básica e de vigilância em saúde. Esse é o alerta dos sanitaristas ouvidos pelo blog do CEE-Fiocruz, que destacam, entre outros prejuízos, o enfraquecimento do Ministério da Saúde como indutor de políticas estruturantes do SUS e a redução de seu papel a mero repassador de recursos aos estados e municípios. Uma medida, acreditam eles, que alivia as pressões de prefeitos e governadores por mais recursos sobre o Governo Federal, submetido à política de ajuste fiscal, e expõe os gestores locais à ação de lobistas da indústria farmacêutica e de procedimentos. Nesse quadro, eles anteveem a queda dos níveis de investimento na atenção básica e na vigilância em saúde que, desde a criação dos seis blocos, pela Portaria Nº 204, de 29 de janeiro de 2007, vinham sendo ampliados.

Heider Pinto (UFRGS)
Ministério transferiu a crise de recursos para os municípios, e a conta será paga pelo cidadão

“A Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017, que estabelece a unificação do financiamento da saúde e à qual o Ministério tem dado o ar de modernização do financiamento, é, na verdade, um misto de desresponsabilização federal com a saúde do cidadão e mecanismo de corte de gastos na saúde pública. Uma medida que serve, de um lado, para preparar o terreno para absorver a brutal redução de recursos decorrentes da Emenda Constitucional 95 e, de outro, para abrir espaço para o crescimento da saúde privada e paga pelo cidadão, justamente nos espaços de desassistência provocados pela redução e o sucateamento do Sistema Único de Saúde.

O resumo dessa medida, em bom e coloquial português, seria: prefeito, você sabe que reduzirei os recursos da saúde nos próximos 20 anos, então ao menos deixarei você cortar os gastos onde quiser e nada mais lhe exigirei.

A palavra de ordem é flexibilização, que, em vez de benéfica, é prejudicial para o cidadão, na medida em que descompromete o SUS com a qualidade, a cobertura e os critérios de investimento na saúde, o que pode resultar em menos atenção básica e prevenção de doenças, dificuldade de acesso ao cidadão, mais epidemias, etc. Como sabemos, para o ministro Ricardo Barros não é possível manter a universalidade e integralidade do SUS, como ele está previsto na Constituição e, como o governo Temer não tem força para mudar o texto constitucional, corta os recursos e joga a crise para os municípios.

São duas as armadilhas que armam para o gestor municipal. A primeira é responsabilizar o prefeito pela gestão, já que, quando perguntarem ao ministro sobre uma grave crise na Saúde, ele dirá que repassa os recursos paras os municípios e que, como deu toda a liberdade de gestão, é o prefeito o responsável por qualquer problema e, portanto, é ele quem deve explicações à imprensa e população. A segunda é que estão vendendo gato por lebre, pois, como a Lei Orçamentária de 2018 prevê mais de 60 ações, se o gestor municipal usar um recurso previsto, por exemplo, para gestantes para pagar a contratação de uma empresa privada para fazer mutirões, ele poderá ser processado e até ser condenado, pagar multas e ficar inelegível. Será uma questão de tempo. Então, há uma promessa, mas quem se fiar nela sem observar a legislação se arrependerá em um ou dois anos.”

Heider Pinto é médico sanitarista, mestre em Saúde Coletiva e doutorando em Políticas Públicas; já foi gestor nas três esferas de governo.

Eli Iola Gurgel (Abrasco)
Portaria do Ministério da Saúde põe em risco a regionalização do SUS

“A portaria 204/2006 do Ministério da Saúde estabeleceu seis blocos de repasse federal para os municípios e estados, para ações de atenção básica, procedimentos de média e alta complexidades, vigilância epidemiológica, gestão do sistema, assistência farmacêutica e investimentos. A razão dessas diretrizes está na própria essência do Sistema Único de Saúde (SUS). (…)”

Gastão Wagner (Abrasco)
Nova regra desequilibra a relação sistêmica, federativa, em rede, para o lado da descentralização excessiva

“Nós, da Abrasco, observamos essa medida com preocupação. É importante acompanhar os desdobramentos da decisão, visto que prevemos consequências negativas para o SUS. A nova regra desequilibra a relação sistêmica, federativa e em rede para o lado da descentralização e da municipalização excessiva. Por não termos mecanismos de regulação das diretrizes dos programas do SUS nem termos implementado a regionalização, os projetos, programas e a gestão dos municípios já tinham muita autonomia. O sistema, que já era exageradamente fragmentado, com baixa convergência nacional, estadual e municipal, passa agora por um desmonte desse equilíbrio precário, entre o que deve ser nacionalizado e centralizado, fragmentando-se ainda mais. Na prática, cria-se agora 5.700 sistemas – o número de municípios – em que cada um deles poderá ter o SUS com a sua cara. (…)”

José Gomes Temporão (CEE-Fiocruz)
Faltou transparência e debate na elaboração da portaria do Ministério da Saúde

“A Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017, altera a forma de financiamento federal da Saúde, acordada, em 2006, pelo Pacto da Saúde, que resultou na Portaria Nº 204, de 29 de janeiro de 2007. Na ocasião eu era o secretário de Atenção à Saúde da gestão do ministro Agenor Álvares e o que pactuamos, na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), com aprovação do Conselho Nacional de Saúde (CNS), foi a redução de mais de uma centena de caixinhas de modalidades de repasse de recursos federais para seis blocos de financiamento para custeio. Definimos, assim, que o SUS seria organizado pelos investimentos na atenção básica, na atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, na vigilância em Saúde, na assistência farmacêutica, na gestão do SUS e na rede de serviços de Saúde (…)”

José Noronha (LIS/ICICT/Fiocruz, Saúde Amanhã)
A nova portaria representa a ruptura do pacto federativo

“O Ministério da Saúde diz que veio ao encontro de uma demanda antiga de estados e municípios, no sentido de terem mais liberdade para aplicação dos recursos federais transferidos para cuidados da saúde, fazendo uma leitura de que são o prefeito e o governador que melhor entendem onde aplicar os recursos, que são mais cientes de suas necessidades de saúde e que não deve ser o governo central, em Brasília, a decidir a melhor alocação desses recursos. Parte dessa reivindicação se deve ao fato de que foram multiplicadas as transferências de fundos com destinação específica, multiplicando um conjunto de políticas estabelecidas pelo governo central, que vinculavam recursos para ações finalísticas do Ministério da Saúde (…)”

Daniel Soranz (CEE-Fiocruz)
Sem respaldo técnico, portaria desestrutura a base de financiamento do SUS e é uma das mais agressivas à estruturação do sistema

“O teor dessa portaria do Ministério da Saúde é muito grave. O texto extingue os seis blocos de financiamento negociados em 2006, pelo Pacto da Saúde, e institui apenas dois – um de custeio e outro de investimento – fazendo ruir a estrutura orçamentária e o planejamento do Sistema Único de Saúde. Coloca-se, desta forma, em risco a atenção primária e a vigilância em saúde, permitindo que o lobby da indústria farmacêutica e de procedimentos direcione o orçamento para onde quiser (…)”

Jorge Bermudez (ENSP/Fiocruz)
SUS 2017: Retrocesso neoliberal

“E assim se encerra 2017 para o Ministério da Saúde. Reunindo uma ampla gama de formadores de opinião, incluindo a imprensa, e promovendo mais um evento histriônico: o ministro Ricardo Barros anuncia, no encerrar do ano, em 28 de dezembro, a Portaria 3.992/2017, afirmando que está flexibilizando as transferências fundo a fundo, dos recursos federais para as outras duas esferas do SUS. Ao extinguir arbitrariamente os seis blocos de financiamento de elevada relevância para a gestão dos estados e municípios (atenção básica, média e alta complexidade, assistência farmacêutica, vigilância em saúde, gestão do SUS e investimento), resume o repasse de recursos a duas categorias: custeio e capital.

Golpe duríssimo na saúde mental do Brasil

Todos sabiam que estava sendo preparado um duríssimo golpe na política de saúde mental do Brasil….

Ele foi dado e é pior do que poderia se imaginar… e talvez essa seja a sua maior fragilidade: é uma política tão ruim, tão frágil e pouco defensável que pode nascer natimorta. Um indício disso é a ação do Ministério Público Federal descrita na postagem.

Portanto, informem-se, perguntem, dialoguem, lutemos resistamos com todas as forças!!!

O desmonte e inversão da política de saúde mental é uma tentativa de retorno aos 90 (Temer já fez a PNAB voltar aos anos 80, agora quer fazer igual com a saúde mental e usando métodos parecidos).

Pode ser sintetizada da seguinte forma: uma promessa enganadora que pretende ludibriar a população e que não passa de um modo de justificar o financiamento (caro e ineficaz) de manicômios, de ambulatórios “despachadores” de receita tarja preta e da mina de dinheiro, autoritarismos e atraso da maioria das chamadas “comunidades terapêuticas”: o interesse econômico, a péssima ciência e a negação da ciência de braços dados ante a possibilidade de rapinar os escassos recursos da sociedade e do Estado.

E para viabilizar o modelo no qual só os interesses privados de quem lucra com o sofrimento das pessoas será beneficiado, o desmonte da rede de saúde mental via desfinanciamento dos serviços existentes: se destrói o que tem para viabilizar o que tinha e que foi substituído porque era caro, não funcionava e não respeita os direitos humanos.

Fiquem atentos às manifestações que certamente sairão nos meios independentes (não esperem nada da grande mídia, sócia dos maiores grupos econômicos da saúde), protagonizada pelos movimentos relacionados à saúde menta, pesquisadores, profissionais de saúde, gestores do SUS e também pelo Ministério Público Federal que, ante o absurdo, já pede explicações da deletéria medida do Ministério da Saúde de Barros e Temer.

Veja abaixo a interpelação do Ministério Público Federal, disponível também neste link
A Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão – órgão do Ministério Público Federal – pediu nesta quinta-feira (7) ao ministro da Saúde, Ricardo de Barros, informações sobre a efetiva implementação da política brasileira para o direito à saúde mental. Durante a última reunião da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), realizada em setembro deste ano, o Ministério da Saúde anunciou que pretende reestruturar as principais ações e serviços da área.

Entre as modificações propostas estaria a manutenção de leitos em hospitais psiquiátricos, a ampliação de recursos para comunidades terapêuticas e a limitação na oferta de serviços extra-hospitalares. As medidas afrontam as diretrizes da política de desinstitucionalização psiquiátrica, prevista na Lei Nº 10.216/2001, além de violar as determinações legais em relação à atenção e ao cuidado de pessoas com transtorno mental estabelecidas também na Convenção sobre Direitos das Pessoas com Deficiência e na Lei Brasileira de Inclusão.

No ofício ao Ministério da Saúde, a Procuradoria dos Direitos do Cidadão pede que a pasta apresente as evidências e estudos que embasaram a proposta de alterações nessa política pública, inclusive encaminhando ao Ministério Público Federal a avaliação jurídica que orientou a proposta de mudança – considerando os impactos desse novo desenho na reinserção psicossocial das pessoas institucionalizadas, na ampliação das internações de longa permanência e na limitação da atenção multidisciplinar previstas na legislação brasileira.

Alcance de metas – A PFDC também solicita ao Ministério da Saúde que informe a situação atual e quais as ações realizadas e planejadas para alcançar cada uma das metas do Plano Nacional de Saúde na área da saúde mental. Nesse sentido, questiona dados sobre a atual cobertura populacional dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) em cada estado do País, o número de Unidades de Acolhimento, o número de leitos de saúde mental em hospital geral, os municípios que receberam recursos para construção de CAPS e Serviços Residenciais Terapêuticos e as medidas realizadas pelo Ministério da Saúde nos dois últimos anos com vistas à desinstitucionalização dos pacientes mantidos em hospitais psiquiátricos credenciados no SUS e financiados com recursos federais.

Assessoria de Comunicação e Informação

Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC)

Ministério Público Federal

A PNAB “anti-saúde da família” de Temer/Barros e um retrocesso de mais de 23 anos

Parte 2 – Final – O “Novo” Financiamento da Atenção Básica desmonta a saúde da família e prejudica o Norte, o Nordeste e os menores e mais pobres municípios

Por Hêider Pinto[1]

Este texto pode ser baixado em PDF neste link

Vimos na Parte 1 deste texto (acessível neste link) que o desenho de financiamento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 1-aumentaria a iniquidade; 2-discriminaria negativamente os municípios mais pobres, menores e das regiões Norte e Nordeste; 3- excluiria 85% dos municípios do país do aumento de recursos; 4- concentraria 72% do repasse nos cinco estados mais ricos do país: São Paulo, Minas, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná; 5-puniria aqueles locais que mais se esforçaram para avançar rumo à cobertura de 100% da população, com qualidade e investindo na saúde da família.

Nessa parte vamos analisar: qual o sentido então dessa política? Qual problema “em tese” ela pretende resolver? Por que ela é inócua na resolução desse problema? Qual seria de fato seu efeito na atenção básica (AB) e na Estratégia de Saúde da Família (ESF)? Por que os gestores municipais acabariam substituindo a ESF por esse “não modelo” ou “modelo qualquer coisa” mesmo isso resultando na piora da saúde, aumento dos custos, da carga de doenças e de anos de vida perdido?

QUAL O SENTIDO DESSA PNAB? QUAL PROBLEMA “EM TESE” ELA PRETENDE RESOLVER?

Argumenta-se que se quer incentivar com recursos “outros modelos” para expandir a cobertura da população

Há um discurso/queixa antigo que atribui ao “engessamento” da ESF (entenda-se: necessidade de ter médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde por 40 horas semanais) a razão da não expansão da cobertura da população. Analisando as causas de não expansão à luz da literatura recente e das políticas públicas dos últimos 10 anos o que vemos? Dois pontos são destacados: um relacionado ao financiamento e outro à insuficiência de médicos para a expansão.

No financiamento teríamos a combinação de três coisas: os recursos para a saúde são poucos e a AB não costuma ser a prioridade; o repasse do governo federal é menor que a metade do gasto que o município tem com a mesma de modo que a maior parte do gasto fica para a gestão municipal; e o gestor local, por diversas razões, nem sempre tem como projeto cobrir 100% da população.

Comparando 2014 com 2010 os repasses federais para a AB cresceram mais de 100% (62% de aumento real – acima da inflação) e saltaram de aproximadamente 34% do custo real que o município tem para aproximadamente 42% (mesmo assim, 50% do custo ficava com o município). Mesmo com esse aumento a cobertura só se expandiu significativamente com o Programa Mais Médicos (PMM): o aumento do financiamento isoladamente não foi suficiente para fazê-la crescer além da média entre 1,2% a 1,4% (depende do modo de cálculo) ao ano desde 2008.

Tendo em vista a dificuldade de ter médicos na AB – seja pela escassez de médicos no Brasil (1,8 por mil habitantes em 2012 e 2,1 em 2015), seja pela não predileção dos mesmos em atuar na AB, seja por resistência à dedicação em tempo integral (40 horas semanais) – várias medidas foram lançadas de 2011 a 2013 que incluíram a flexibilização da carga horária para regiões com dificuldade de ter médicos e a criação dos programas de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e Mais Médicos.

Lembremos que o desenho padrão da AB tradicional demanda ainda mais médicos porque em lugar de um generalista ou médico de família, seriam necessários no mínimo um ginecologista, um pediatra e um clínico. Pretensão fadada ao fracasso em um país cuja falta de médicos e especialistas tem trazido dificuldades para os gestores terem esses profissionais mesmo nas urgências, maternidades e hospitais do interior.

Ora, em um extremo, a flexibilização da carga horária não impactou quase nada no aumento de cobertura. Embora essa medida fizesse parte do senso comum da época e tenha sido pedida pelos gestores municipais. No outro extremo, o PMM (que provê médicos para atuação nas equipes da ESF), também solicitado pelos gestores municipais, promoveu uma expansão entre 6,2% a 9% da cobertura de 2013 a 2015 (depende do modo de cálculo). Ou seja, com apenas um ano e meio promoveu uma expansão maior que os 5 anos anteriores.

E o que aconteceu com a tal da AB tradicional nesse período? Embora tenha sido criado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ) – que prevê financiamento específico para equipes de AB que não são da ESF e que consigam demonstrar em processo avaliativo que desempenham concretamente os princípios e alcançam resultados preconizados pela Política de Atenção Básica – ela não só estagnou como apresentou redução: de 2008 a 2013 de uma cobertura de 13,8% para 13,1%. Com a criação do Mais Médicos houve ainda um pouco de substituição e a queda acelerou: saiu 13,1% para 11,4%.

O que podemos concluir? 1- Que flexibilizar a carga horária – se está claro que é uma medida que pode piorar a qualidade e os resultados da AB, caso prejudique o vínculo com os usuários e o trabalho em equipe – também está claro que não amplia a cobertura. 2- Aumentar o financiamento é necessário, mas por si só não é o suficiente e, claro, reduzi-lo promove a estagnação ou redução. 3- Um Programa como o Mais Médicos demonstrou que enquanto foi expandido (até 2015 quando chegou a 18.240 médicos em equipes de SF) ampliou a cobertura – foi a medida mais efetiva com esse fim do que qualquer outra já utilizada.

Portanto, se a intenção do Governo Temer/Barros fosse a de ampliar a cobertura ele aumentaria o financiamento da AB e faria como foi feito em 2013: identificaria a necessidade e interesse de expansão dos municípios e ampliaria o Mais Médicos nessas localidades. Mas, nos dois casos, está fazendo o contrário: já deixou o financiamento da AB perder quase 20% de valor real e reduziu o tamanho do PMM.

Seria então o caso de valorizar a AB que não é Saúde da Família por alguma razão ainda não clara?

Em 2011, ano criação da PNAB vigente, aconteceu grande debate sobre a questão de financiar ou não equipes de AB que não se organizassem na lógica da ESF. Algumas razões muito importantes fizeram com que a decisão fosse a de não fazer esse financiamento a priori.

Em primeiro lugar porque não há um modelo, há um “não modelo”: o que não é saúde da família se organiza dos mais variados modos sendo que alguns com razoável cumprimento dos princípios e muitos sem respeitar sequer elementos essenciais como territorialização, adscrição de clientela, vinculação, trabalho multiprofissional, busca de uma ação integral e resolutiva etc. À frente trago dados que quantificam essa afirmação.

Em segundo lugar porque muitos estudos, nacionais e internacionais, mostram a enorme superioridade, em termos de resultados na saúde da população, da ESF sobre a AB que não é ESF. O que desautoriza qualquer governo responsável a ignorar isso e considerar que sejam equivalentes.

Em terceiro lugar porque a AB que não é ESF comumente não se organiza em equipe e sim em serviços e não tem área ou população delimitada e cadastrada. Também não acompanha essa população e seus indicadores de saúde. Assim fica difícil definir parâmetro de financiamento e executar o mínimo de monitoramento, avaliação e controle.

Por isso tudo a decisão foi não financiar a priori esse modelo “não modelo”, mas permitir que aderissem ao PMAQ porque assim, para aderir, teriam que se organizar minimamente com território, cadastro da população, sistema de informação e constituição de um equipe de trabalho com carga horária de profissionais minimamente compatível para conseguir produzir vínculo e atender as pessoas em todos os ciclos de vida (crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos de ambos o sexos). E, para seguir recebendo recursos depois da adesão, passariam por uma avaliação que verificaria o quanto eram de fato equipes que seguiam os princípios e alcançavam o mínimo de resultados exigidos.

O fato é que o desempenho dessas equipes não ESF (chamadas no PMAQ de parametrizadas) foi muito aquém do esperado. Como dito na Parte 1, o Brasil hoje poderia ter algo como 8 mil equipes dessas. Apenas 231 (menos de 3%) delas tiveram a intenção e condições de aderir ao PMAQ (3° ciclo) cumprindo aquele mínimo do mínimo. Na última avaliação (2° ciclo), o desempenho das mesmas foi muito inferior à média do conjunto das equipes de SF, sendo que somente 12 foram avaliadas como “muito acima da média” e quase metade recebera a pior avaliação: qualidade “insuficiente”.

Ou seja, o PMAQ repetiu ainda com mais contundência o que as pesquisas já mostravam. O Ministério tem esses dados: peçam para mostrar! E, mesmo depois disso, mesmo depois de 2 ciclos de ampla avaliação com os resultados de posse de mais de 60 Universidades e grupos de pesquisa, o Ministério aparece agora propondo financiar essas equipes a priori e com um regra que parte de um piso de qualidade bem inferior ainda ao que era o mínimo do mínimo para a adesão ao PMAQ.

Ora, a proposta da PNAB Temer/Barros não exige absolutamente nada e dispensa esse serviço de ter qualquer qualidade e compromisso com a população. Uma “equipe” poderia receber recursos e, por exemplo, ter 10 ginecologistas, cada um fazendo um turno por semana; 5 enfermeiros e técnicos, cada um fazendo um dia por semana; nenhum ACS; pode não conhecer sua população; funcionar em regime de pronto atendimento de baixíssima resolubilidade; ter trabalhadores que nunca conseguiram fazer sequer uma reunião, que dirá atuar em equipe; e ter um atendimento no qual cada vez em que o usuário vai à unidade de saúde é atendido por um profissional diferente quebrando dois dos mais importantes fatores para a qualidade da AB: o vínculo e a longitudinalidade do cuidado (a relação próxima, responsável e humanizada com o paciente e o acompanhamento dele).

É um escândalo!

Mas, quando vemos que 72% dos recursos iria para menos de 821 (15%) municípios e para os 5 Estados mais ricos, então fica claro que o objetivo não é buscar qualquer qualidade, é outro bem diferente e que nada tem a ver com a saúde da população.

Mas o que há então por trás dessa proposta, qual seu objetivo latente (não dito)?

Como disse na Parte 1 “há caroço nesse angu”! Se a mudança proposta é inútil para expandir a cobertura, se ela não se sustenta com base na preocupação com a oferta de um mínimo de qualidade para a população, se ela resulta no repasse de 72% dos recursos para os 5 estados mais ricos do país e para apenas 15% dos municípios, por que, mesmo com isso tudo, está sendo defendida também por alguns gestores dos estados e municípios que não seriam “beneficiados”?

Para entendermos isso há um pressuposto fundamental bem claro na produção que o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) fez junto ao DAB de 2011 a 2013: para cada R$ 1,00 de repasse feito pelo Ministério para a AB o município tem que aportar uma quantidade que está em média entre R$ 1,20 a R$ 1,60. Além disso, dentre o conjunto dos componentes de financiamento da AB o que financia a ESF é tido como o que mais implica em exigências e que mais precisa ser complementado.

Consideremos que o repasse para a equipe não ESF seja, como quer o atual Ministério, a metade do valor repassado para uma ESF, portanto só R$ 3.565,00 a menos. Considerando a média de 6 ACS por equipe da ESF, só o fim da exigência de que tenha-se ACS na AB faria com que o gestor local deixasse de complementar algo em torno de R$ 3.000,00. Caso pague algo mais como insalubridade e auxílio de qualquer tipo (alimentação, vestuário, protetor solar etc.) o valor que deixaria de ser gasto já “compensaria” a redução do recurso repassado.

Mas o impacto maior está relacionado a um fator econômico importante. Em um cenário de pouca exigência combinado a um mercado de trabalho como o médico, no qual há mais vagas que trabalhadores para ocupá-las, a tendência é a imposição da dinâmica hegemônica desse mercado: vários vínculos de trabalho, no máximo 20 horas semanais de atuação em cada emprego, predileção por inserções mais verticais (tipo plantão) e pactuação de produção (tipo consultas) e não de responsabilidades. O que o Mais Médicos ajudou a mudar nesse mercado de trabalho (fazendo com que os gestores municipais pudessem ser mais exigentes com os médicos) a nova PNAB pode destruir.

É evidente que é mais barato contar com um médico e um enfermeiro que não precisa estar o dia inteiro na unidade e nem todos os dias da semana (de modo que possa ter outros empregos durante o dia) além de ter “flexibilidade” para “passar” na unidade atender as “fichas” (os pacientes marcados) e ir para o outro emprego (quando as 4 horas do turno da manhã viram a “passada” de 8 às 9h30 com o atendimento de 10 pacientes em uma consulta rápida e de baixíssima qualidade).

Pode-se oferecer uma remuneração mais baixa para um profissional ao qual não se cobra a realização de visita domiciliar, a programação do cuidado aos grupos de maior risco e vulnerabilidade, a participação na organização da equipe e o atendimento integral da população (crianças, mulheres, homens).

Se gasta menos com um profissional que não precisa de formação específica e, de repente, já trabalha no município em outro lugar: seja em um plantão ou compondo uma escala no pequeno hospital ou pronto atendimento. Poder-se-ia combinar o trabalho no “postinho” com aquele da clínica privada popular que atende plano popular no bairro – em uma “ida” ele já atuaria nos dois locais.

Até 2016 o gestor municipal dizia a um profissional que “não conseguia” não adotar o modelo da ESF e, com o Mais Médicos, passou a não ficar mais refém, tendo que aceitar inserções nas quais o profissional se comprometia com metade da carga horária e das obrigações. A partir de 2017 o profissional saberá que o gestor poderá adotar o “modelo” que quiser e negociará o que aquele melhor para sua inserção nos demais empregos que tem ou passará a ter. O Secretário de Finanças e Administração também saberá que agora poderá terceirizar e “pejotizar” a contração dos profissionais privilegiando a oferta de consultas, secundarizando o tempo de dedicação e evitando qualquer vínculo trabalhista.

Em suma, em uma situação de poucos recursos e sem perspectivas de aumento nos próximos 20 anos o efeito esperado é o seguinte:

– em primeiro lugar, identificar todos os profissionais (médicos e enfermeiros) já atuando no município, em qualquer área (tipo centro de saúde e de especialidades, antigos pronto-atendimentos, etc.), e cadastrar os mesmos como equipe para fazer “combos” de 40 horas e figurar no sistema (mas não na prática) como equipe de AB não ESF. O interesse seria captar mais recursos federais, não expandir e melhorar acesso e qualidade;

– em segundo lugar, identificar as áreas que as equipes da ESF seriam “menos” necessárias e transformar as mesmas em equipes de AB. Substituir o modelo. Digamos que poderia começar a se achar que as do centro – onde muita gente trabalha, mas poucas moram e onde tem muito morador de rua – poderia voltar ao modelo dos anos 80. Depois algumas áreas mais “ricas” nas quais a população tem plano de saúde. Depois até aquelas áreas da periferia nas quais o prefeito já não teve tantos votos mesmo e está mais relacionada aos vereadores e candidatos da oposição… e, “já que a reação não está tão grande e o dinheiro cada vez mais curto, bora ir substituindo tudo e onde der logo”; e

– terceirização e precarização tanto das relações de trabalho quanto da atenção à saúde ofertada à população.

Daí porque o interesse não é exclusivo dos 15% de municípios beneficiados. Mas isso é um engano absoluto. Os diversos estudos estão aí para mostrar o que a ESF economiza, quando comparada à AB não ESF, em termos de redução de internações, redução de encaminhamentos e solicitação de exames desnecessários, prescrição de medicamentos e procedimentos desnecessários e mesmo interrupção de quadros de agravamento de diversas condições de saúde. É um valor em muito superior à economia que aparece à primeira vista em uma análise mais rasa que desconsidera os efeitos econômicos no sistema e também negligencia o objetivo maior: a qualidade da atenção à saúde e resultados na qualidade de vida do cidadão.

O que a AB precisa é de retomar o processo de aumento de seu financiamento (PAB Fixo e Variável), voltar a expandir o Mais Médicos para todos aqueles municípios que têm necessidade de expansão, mas não tem condições de atrair profissionais, e investir, via PMAQ (que aceita qualquer modelo contanto que demonstre resultados), na qualidade tanto da ESF quanto das AB não ESF. A imposição ao país, sem debate e contra as posições do Conselho Nacional de Saúde e as manifestações de praticamente todas as instituições acadêmicas e da saúde coletiva e movimento sanitário brasileiro, dessa PNAB “anti-saúde da família” é um verdadeiro crime contra a saúde da população e uma ação destrutiva que joga fora bons resultados de uma experiência que vem sendo bem sucedida há mais de 23 anos.

[1] Médico sanitarista, mestre em saúde coletiva, doutorando em políticas públicas, foi diretor de Atenção Básica da Bahia de 2007 a 2009 e diretor nacional de AB de 2011 a 2014.

Raio X das 16 razões com as quais tentam justificar a “Nova” Política de Atenção Básica

UM RAIO X CRÍTICO DAS 16 JUSTIFICATIVAS COM AS QUAIS O MINISTÉRIO, O CONASS E O CONASEMS DEFENDEM A MUDANÇA DA POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA

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Muitos têm acompanhado as várias críticas que têm sido feitas à proposta do Governo Temer de substituição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) por uma nova regulamentação que, a meu ver, trata-se de uma desregulamentação.

Importantes pesquisadores, organizações de trabalhadores e históricas do movimento sanitário (como Abrasco, CEBES e Rede Unida) e diversas autoridades de universidades e instituições como a Fiocruz, já se colocaram contra. O Conselho Nacional de Saúde (CNS), que foi excluído do processo de discussão e da formulação da minuta, fará uma série de debates nos próximos dias sobre o tema, agora que tem a minuta que antes não lhe fora disponibilizada.

Até o momento, os únicos que defendem são os próprios proponentes: Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). De outro lado, diversos secretários municipais e grande parte das equipes de gestão da atenção básica nos estados e municípios têm progressivamente se declarado críticos ou mesmo contra a proposta, mas isso não tem mudado do fato o posicionamento de defesa das diretorias.

Pois bem, semana passa (26/07) publiquei um texto dando minha opinião sobre a “Nova” PNAB ou, como tenho preferido chamá-la: desregulamentação da atenção básica. Este texto pode ser lido e baixado no link que segue (Crítica à “Nova” PNAB).

Nesta postagem faço uma análise das justificativas em defesa da “Nova” PNAB feita pelos únicos que a defendem. Os documentos (nota conjunta CONASS e CONASEMS e texto da consulta da PNAB) nos quais me baseei poderão ser acessados nos link disponíveis ao fim dessa postagem.

Recorto e colo o que está nos respectivos documentos e organizo em 5 categorias que seriam:

I- texto e declarações sem nenhum efeito concreto;

II- normativas já garantidas em outras normativas anteriores;

III- mudanças efetivas de normativa na “nova” PNAB;

IV- pontos obscuros, mas que revelam intenções e decisões ainda não explicitadas;

V- o silêncio que desregulamenta, desmonta e que, de fato, justifica a “nova” PNAB.

Explico cada uma delas à frente e argumento que o grau de importância é da 1° para a 5°, ou seja, as últimas são as verdadeiras razões da PNAB. As primeiras não alteram em nada o que existe hoje seriam, na melhor das hipóteses, boas intenções, discurso oco ou ainda manobra para desviar a atenção: tal como o pano vermelho do toureiro antes de cravar a espada no touro.

À análise, então.

I- TEXTO E DECLARAÇÕES SEM NENHUM EFEITO CONCRETO

No texto, referido acima, em que fiz a análise crítica (Crítica da Nova PNAB) explico que belas declarações em uma portaria ministerial sem previsões de recursos, obrigações ou sanções associados ao cumprimento de novas normas e regulamentações, ou seja, sem dispositivos normativos, financeiros ou administrativos que lhes dê consequência são, na melhor das hipóteses, boas intenções.

Pois bem, dentre as justificativas apresentadas pelas instituições proponentes vemos várias dessas declarações sem consequências práticas como as que listo a seguir:

1- “Reconhecimento e estímulo a inclusão do Gerente de Atenção Básica para o aprimoramento e qualificação do processo de trabalho e gestão dos serviços de atenção básica/ Possibilita que os profissionais de saúde dediquem maior tempo para o atendimento à população com a instituição do gerente de UBS, responsável pela coordenação da UBS”;

2- “Ampliação dos mecanismos de microregulação na AB e regulação da relação da AB com a AE, via telessaúde, com a adoção de protocolos de encaminhamento”;

3- “Reforçar o papel das UBS como espaço de formação da força de trabalho para a atenção básica (formação técnica, graduação e residência em saúde)”;

4- “Reforçar dispositivos e mecanismos para a qualificação do processo de trabalho na AB”;

5- “Propõe que todos os profissionais que atuam na Atenção Básica sejam valorizados e tenham acesso aos meios de formação e conhecimento”;

6- “Reafirma que a Saúde da Família é a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica para o Brasil”;

7- “Propicia a integração das atividades da Atenção Básica com as atividades prestadas pelos profissionais especialistas trazendo maior rapidez no atendimento à população” e

8- “Permitir que os usuários possam se vincular a mais de uma UBS/EAB, nas situações em que haja necessidade”.

Alguns comentários. A justificativa 6 é o exemplo de uma afirmativa contradita pelos conjunto da “Nova” PNAB, já que ela pode fazer com que a Estratégia de Saúde da Família (ESF), depois de 20 anos de avanço e do importante reforço do Mais Médicos, comece a reduzir e se desmontar. Falaremos sobre isso à frente. A 7 promete algo que ela não “entrega” e a 8 ignora que o Ministério não pode legalmente impedir que um município tome a decisão de estabelecer a regra de vinculação que achar mais adequada. Para impedir, o MS teria que regulamentar, por exemplo, um corte no repasse de recursos como sanção para quem não cumprisse a norma. Contudo, não tem estrutura para fiscalizar a proibição. Só destaquei essas afirmações para alertar que, como essas, existem várias na “Nova” PNAB e o desavisado lê e fica feliz da vida pensando que as coisas vão “acontecer”: agora vai!

II- NORMATIVAS JÁ GARANTIDAS EM OUTRAS NORMATIVAS ANTERIORES

9- “Instituir a obrigatoriedade do uso do Prontuário Eletrônico nas Unidades Básicas de Saúde”; e

10- “Garantir mecanismos regulares de avaliação da política de atenção básica, com financiamento vinculado ao desempenho das equipes”.

Na verdade outras normativas já garantem ambas e não precisariam estar de novo na PNAB. A justicativa 9 é garantida pela Portaria nº 1.412/GM/MS, de 10 de julho de 2013, que institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), tanto é que a Portaria Nº 97, de 6 de Janeiro de 2017 até institui novos prazos para o envio da produção sob pena de cortar os recursos. O que está na justificativa 10 está instituído desde 2011 pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade regulamentado pela Portaria N° 1.654, de 19 de julho sw 2011. Tema que já foi objeto de outras 12 portarias. Então, no máximo, a “Nova” PNAB choveu no molhado.

III- MUDANÇAS EFETIVAS DE NORMATIVA NA “NOVA” PNAB

11- “Reconhecimento dos pontos de apoio como parte integrante das Unidades Básicas de Saúde para efeitos de cobertura e adscrição dos usuários”;

12- “Definição de prazo para a implantação dos serviços de AB, após o processo de credenciamento, para efeitos de financiamento federal”;

13- “Integra no mesmo território as atividades dos Agentes Comunitários de Saúde com os Agentes de combate às Endemias”; e

14- “Ampliação das modalidades de equipes apoiadas pelos NASF e das ações que devem ser realizadas pelos núcleos/ Possibilita que a população assistida pela Atenção Básica tenha o atendimento das demais categorias de profissionais de saúde a partir da ampliação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família – Nasf, para Núcleo Ampliado da Atenção Básica – Nasf-AB”.

O que vemos aqui são mudanças basicamente administrativas que não justificam uma mudança da PNAB. Portarias incluindo ou substituindo artigos em outras já publicadas teriam o mesmo efeito. Mas vamos à análise porque algumas delas tem repercussões importantes.

A justificativa 11 trata de uma mudança da população considerada para cálculo da cobertura (um procedimento administrativo, digamos assim, porque a atenção real às pessoas independe disso). A 12 da mudança do tempo entre a autorização do Ministério para um credenciamento de equipe pedido pelo município e o tempo que ele tem para implantar de fato. Uma boa medida, pois torna mais real o planejamento municipal e nacional e não imobiliza no orçamento recursos que seriam reservados e não seriam usados.

Já a 13 é uma medida significativa. Exige importante debate. Há no Brasil experiências municipais de integração tanto bem sucedidas quanto com desdobramentos muito ruins. Dar a opção é uma coisa, induzir com recursos e critérios é outra (lembremos da Portaria Nº 1.007, de 4 de maio de 2010 que fazia isso) e obrigar sem apoiar é ainda outra diferente. Penso que, no mínimo, deveria ter sido discutida com os agentes comunitários de saúde e de combate às endemias, coordenadores municipais de atenção básica e vigilância, mas, parece que o que pesou mais forte foi a possibilidade de “uso mais eficiente do recurso humano” ou, em outras palavras, a possibilidade de reduzir pessoal ao integrar as ações – ainda mais depois que ambos os agentes passaram a ter piso salarial e a lei passou a exigir que fossem efetivados como servidores públicos.

A justificativa 14 afirma algo que na “Nova” PNAB não está suficientemente claro. Mas pela justificativa dos proponentes percebemos que a intenção é que na contagem de equipes para se fazer o cálculo de quantos NASF cada município poderá ter financiado pelo Ministério serão contabilizadas as “novas” tradicionais equipes de atenção básica (sim, aquelas que não são saúde da família e que não funcionam como equipe). Mais uma medida que reforça a prioridade que o Ministério passa a dar ao “novo” velho modelo. Penso que, se não fosse pelas medidas ruins que tratarei à frente, essa em si não seria um problema – reforça a linha dos últimos 10 anos em fazer a atenção básica mais multiprofissional, contudo, não enfrenta problemas que os NASF têm apresentado e que seguem sem resolução.

IV- PONTOS OBSCUROS, MAS QUE REVELAM INTENÇÕES E DECISÕES AINDA NÃO EXPLICITADAS

15- “Instituição de mecanismos que ampliem o escopo de serviços a serem ofertados nas UBS, com a definição de padrões essenciais e ampliados, na perspectiva do aumento da resolutividade da AB”/ “Amplia o escopo de atendimento e possibilita que as pessoas tenham o máximo possível das suas necessidades resolvidas na UBS, com a instituição da relação de ações e serviços que devem ser disponibilizados na AB”.

Essa justificativa se refere a disposições da “Nova” PNAB que não deixam claro o que se quer com as mesmas. Mas o fato de estarem no texto e de serem aqui defendidas como principais “avanços” da PNAB na visão do MS, CONASS e CONASEMS mostra que o motivo dos texto não está claro é porque não estão achando que agora é a hora que deveria estar ou porque a PNAB não é a normativa que vai disciplinar plenamente a medida. Por isso apelidarei a mesma de “Cavalo de Tróia” porque só os propositores é que sabem o “presente” que tem dentro delas.

Em primeiro lugar o que tem na PNAB em nada amplia o escopo de práticas, pois, como disse, só escrever lá que o escopo deve ser amplo não muda o modo como os trabalhadores atuam, ou a disponibilidade de recursos e equipamentos para que se possa ampliar as práticas ofertadas aos cidadãos reais. Em segundo lugar vemos claramente que se quer legitimar um “conceito” na PNAB para abrir espaço para uma normativa posterior disciplinar sem maior alarde (“Cavalo de Tróia”).

Mas vamos fazer um exercício de antecipação. O dispositivo que virá pode ser uma exigência para que os municípios executem a lista de procedimentos “L” sob pena de, em não fazendo, terem os recursos federais cortados ou reduzidos. Essa hipótese colocaria dois problemas. O primeiro é que a sociedade, obviamente, teria que participar desse debate: os mais interessados são os usuários do SUS e os trabalhadores estão tão implicados quanto os gestores, não menos.

O segundo é que, se em um financiamento só tem dois pontos de corte, o “essencial” e o “avançado”, e o primeiro garante um repasse X e o segundo um X + Y o efeito esperado é que aqueles que não se vêm em condições (ou que não acham financeiramente vantajoso) de avançar até o segundo padrão preferirão se acomodar no padrão essencial. Assim, o que era para ser piso, virará piso e teto ao mesmo tempo. E se esse piso for “baixo”, isso além de provocar uma estagnação, poderá piorar a atenção básica à saúde da população. É um inverso do PMAQ (anti-PMAQ) porque em vez de induzir movimento para a melhoria, provoca estagnação e piora. Ao mesmo tempo, pode ser um ardiloso modo de fazer o contrário do que a justificativa afirma: garantir um padrão tão baixo para a maioria das unidades que propiciaria mercado a qualquer clínica ou plano “popular” de saúde que oferecesse algo mais. Atentem-se.

V- O SILÊNCIO QUE DESREGULAMENTA E DESMONTA E QUE, DE FATO, JUSTIFICA A “NOVA” PNAB

Aqui, sem dúvida, encontramos as razões pelas quais já há um ano se discute essa PNAB, sempre em grupos restritos e fechados e sem autorização para divulgar os documentos. É aqui que os silêncios da “Nova” PNAB fazem muitos ruídos e demonstram todo o seu potencial de desregulamentação e desmonte da Atenção Básica como a conhecemos hoje. Façam um teste: proponham a aprovação da PNAB sem os dois elementos a seguir para vocês verem se interessa aos propositores.

16- “A instituição da Equipe de Atenção Básica também é uma alteração. Esse modelo de equipe atenderia os princípios e diretrizes da AB, tal qual as Equipes de Saúde da Família (eSF), com financiamento federal” / “Reconhece que os 40% da população brasileira, não cobertos pela Estratégia Saúde da Família, necessitam de ações e serviços na Atenção Básica que sigam os mesmos princípios e diretrizes”.

Ora, a PNAB de 2011 reconhece que parte da população não está coberta por equipes de saúde da família e já aponta que toda a AB tem que seguir as diretrizes nacionais. Qual o mecanismo que a política nacional tem para induzir isso? O PMAQ que permitiu que equipes de AB que minimamente se encaixassem em parâmetros estabelecidos pudessem participar do programa e, depois de avaliadas, se de fato alcançassem desempenho satisfatório comparadas com as equipes de saúde da família, receberiam recursos na medida de seu desempenho. De outro lado, o Programa Mais Médicos ampliou ainda mais a cobertura da estratégia de saúde da família de modo que a tendência vinha no sentido da atenção básica tradicional ser residual (menos de 20% da cobertura da atenção básica).

Pois bem, parece que observamos uma reação, apenas mais uma dentre as varias “reformas” regressivas do Governo Temer. Parece que motivada pela redução de custos e não tecnicamente ou por “ideologia”.

Em primeiro lugar, se na “Nova” PNAB não está claro se essas “novas” velhas equipes terão financiamento, no texto publicado pelo Ministério não deixa dúvidas. Como “recordar é viver”, vale lembrar que o próprio CONASEMS tem uma posição institucional de não pactuar política que não venham acompanhadas de suas regras de financiamento. Por algum motivo abriram exceção. Ao que parece, sabem a regra, nós, os cidadãos, é que não sabemos ainda porque a PNAB está sendo normatizada sem trazer sequer uma linha sobre a normatização do financiamento.

Outra questão importante é que se vê na nota do CONASEMS e CONASS uma intenção de expandir esse outro “velho” modelo para a população hoje sem cobertura da estratégia de saúde da família. Será que foi um erro de expressão ou um ato falho? Será que se quer mesmo que um modelo que hoje cobre 10% da população cresça 4 vezes e cubra os 40% que não estão cobertos pela saúde da família?

Ora, diversas pesquisas e a própria avaliação do PMAQ mostram que a estratégia de saúde da família apresenta mais resultados e é mais custo-efetiva que esse “balaio de gato” chamado “modelo tradicional”. Dentro desse “modelo” existem vários tipos, desde algumas modelagens que de fato alcançam resultados razoáveis (menos de 10%, segundo o PMAQ) e outras tantas (90%) cujos resultados desautorizam o financiamento federal por serem modelos de pouca qualidade: seria gastar recursos escassos com o que não impacta na saúde das pessoas.

Contudo, ter uma equipe com profissionais com formação específica e que sejam valorizados para trabalhar em tempo integral é mais caro que ter equipes com profissionais sem formação, que cumprem cargas horárias parciais e variadas (porque dividem horas com outros empregos, tipo a clínica popular vizinha à unidade ou o pronto socorro),que não precisam trabalhar em equipe, nem fazer visita domiciliar e ações de promoção, prevenção e vigilância, e muito menos precisa ter agentes comunitários de saúde. E isso em um momento que vigora a Emenda Constitucional 95 que congela por 20 anos os recursos da Saúde, que se anuncia um contingenciamento recorde para 2018 e que os municípios não conseguem mais manter os serviços existentes e estão escolhendo o que fechar. Parece que a PNAB dá a dica, né?

Ou seja, ao menos que se aumente muito os repasses para as equipes de saúde da família (duvido gente), começar agora a repassar recursos para as antigas equipes de atenção básica pode resultar num progressivo abandono do modelo que é muito melhor, mas é “supostamente” mais caro (exige maior alocação de recursos, mas evita gastos com internações, encaminhamentos para urgência, exames e internações, piora de situação de saúde e sequelas etc.).

Ora o mínimo que seria obrigatório se fosse uma proposta que seriamente objetivasse a melhoria da atenção à saúde seria chamar especialistas e pesquisadores para uma avaliação de custo-efetividade desse investimento baseado em pesquisas já realizadas e revisões sistemáticas de literatura. Por que não fazem? Porque o resultado até as pedras sabem.

E sobre o mínimo de agentes comunitários de saúde que é obrigatório em cada equipe de saúde da família, o que disseram as notas dos propositores? “(…)”.

Não disseram absolutamente nada. Claro, tanto esforço para fazer sumir o mínimo de agentes. Como fizeram isso? Na PNAB anterior se exigia que na equipe de saúde da família (eSF) tivesse ACS. Nessa minuta da “Nova” PNAB também, não há mudança. Contudo, uma eSF só pode receber recursos se tiver vinculada a ela uma equipe de agentes comunitários de saúde (EACS). Na PNAB anterior, esta tinha que ter no mínimo 4 ACS e podia ter no máximo 12. Pasmem, o mínimo sumiu na “Nova” PNAB! Um sumiço que poderá resultar na dispensa de dezenas de milhares de ACS que não são obrigatórios nas novas “velhas” equipes de atenção básica e poderão ser reduzidos a 1 nas eSF.

CONCLUSÃO

Por tudo o que foi dito, o que tem de mais positivo na “Nova” PNAB carece de dispositivo normativo, financeiro ou administrativo para ser efetivamente implementado e deixar de ser palavra no papel e virar realidade na vida das pessoas.

Muitos pontos silenciosos ou obscuros pouco a pouco vão ganhando formas e intenções nas palavras e defesas de seus proponentes e, quanto mais falam sobre, mais nos mostra que a “Nova” PNAB é na verdade uma medida de desregulamentação ou reforma regressiva da política de atenção básica no Brasil que pode atingir o peito da estratégia de saúde da família e o que a caracteriza.

Se estou errado, deixa então eu dar uma chance para ser corrigido: farei 3 propostas simples.

Proposta 01 – Todos esses pontos que são “boas” propostas sem dispositivo normativo e consequência poderiam compor um novo Anexo de “aperfeiçoamento” da PNAB de 2011, sem necessidade de revogá-la.

Proposta 02- Já que ninguém defendeu publicamente que se tire o mínimo de ACS obrigatórios em uma equipe de saúde da família, e já que agora já sabem que o número mínimo sumiu misteriosamente do texto, então a solução é simples: reponham o artigo que previa o numero de 4 ACS.

Proposta 03- quanto à parte do texto que está obscura e a essa proposta de dividir o financiamento da atenção básica com as equipes tradicionais, façamos audiências públicas com participação da população, de especialistas e pesquisadores, universidades, parlamentares do Conselho Nacional de Saúde e, claro, de organizações de usuários, trabalhadores e gestores. Levemos para as audiências os estudos que embasam as decisões porque não podemos errar quando estamos a lidar com a vida e qualidade de vida de mais de 85% de nossa população.

O fato é que o Governo Temer não se pode mexer em algo tão importante para a saúde das pessoas e essencial para o SUS sem debate, análises sólidas e o mínimo de esclarecimento. Portanto, se a verdadeira intenção não é de desmonte (e penso que de, de fato, existem alguns poucos bem intencionados na história), que se pare imediatamente a tramitação da PNAB e se faça as audiências públicas. Até lá é prioridade zero de todos os militantes da saúde mostrar ao Governo Temer que ele tem que fazer isso.

Link para as Justificativas do Ministério da Saúde

Link para as Justificativas de CONASS e CONASEMS

Temer mata em silêncio o Mais Médicos

Temer mata em silêncio o Mais Médicos: Atrasa salários, reduz profissionais, deixando 7,7 milhões sem médico brasileiro nem cubano

Conceição Lemes entrevista Hêider Pinto

Matéria publicada no dia 03/04/2017 no Viomundo no Link http://www.viomundo.com.br/denuncias/temer-mata-silenciosamente-o-mais-medicos-atrasa-salarios-reduz-profissionais-ja-deixando-77-milhoes-sem-medico-brasileiro-nem-cubano.html

Disponível em PDF no link: Governo Temer mata silenciosamente o Mais Médicos

Desde que foi criado, em julho de 2013, pela então presidenta Dilma Rousseff (PT), o Programa Mais Médicos está no fogo cruzado.

Primeiro, a forte oposição das entidades médicas e da grande mídia.

Mesmo assim, tem a aprovação de mais de 90% dos usuários.

Lá fora, é elogiado.

Em junho de 2016, a Organização das Nações Unidas (ONU), no documento Good Practices in South-South and Triangular Cooperation for Sustainable Development, diz que é “prática relevante” para se atingir os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS).

A ONU recomenda-o a outros países:

O projeto é replicável e é potencialmente benéfico para qualquer País que decida adotá-lo. O Brasil fez um investimento econômico substancial para a realização do projeto; porém, os benefícios, a longo prazo, superam esses investimentos.

O programa chegou a ter 18.240 médicos, garantindo acesso a 63 milhões de pessoas em 4.058 municípios.

Porém, desde a derrubada de Dilma, aos inimigos tradicionais do Mais Médicos se juntou outro com altíssimo poder de destruição: o governo usurpador de Michel Temer (PMDB).

Na verdade, antes mesmo do afastamento de Dilma pelo Senado, em 16 de maio de 2016, o programa está na mira do engenheiro civil e deputado federal Ricardo Barros (PP-PR).

Na primeira semana de maio de 2016, reunido com representantes das entidades médicas em São Paulo, o então futuro ministro da Saúde assumiu o compromisso de afastar os estrangeiros do programa, especialmente os cubanos.

Ricardo Barros iniciava aí uma série de muitos golpes fatais no coração do Mais Médicos.

O objetivo é desmontá-lo.

Em bom brasileiro: matar o Programa Mais Médicos, o que o ministro vem fazendo progressiva e silenciosamente.

“O governo Temer só não acaba de vez como programa, porque sofreria muita pressão política, então resolveu ir matando aos poucos”, denuncia o médico sanitarista Hêider Pinto em entrevista exclusiva ao Viomundo.

Uma análise minuciosa dos sistemas do próprio Ministério, incluindo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), mostra que o atual número de médicos no programa não chega a 16 mil e o de municípios já é menor que 3.800.

“Isso significa que 7,7 milhões de pessoas deixaram de ser atendidas pelo programa”, alerta Hêider.

“Depois de terem por mais de três anos médicos perto de suas casas, de segunda a sexta, essas 7,7 milhões de pessoas voltaram a não ter a quem recorrer”, observa. “Um retrocesso inaceitável.”

Hêider Pinto é médico sanitarista. Coordenou o Mais Médicos no governo Dilma de 2014 a 2016.

Viomundo – Por que Ricardo Barros ataca tanto o Mais Médicos?

Hêider Pinto — Não há nenhuma justificativa técnica que recomende desmontar um programa tão exitoso.

Só motivos ideológicos e compromissos assumidos com a parte mais atrasada e xenófoba da corporação médica explicam um governo reprovado por 90% dos brasileiros querer acabar com um programa aprovado por mais 90% dos usuários.

Viomundo – Há uns dois anos a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) publicou uma pesquisa, mostrando que mais de 90% dos usuários aprovavam o programa e que gostavam muito dos médicos cubanos. Outros estudos confirmam isso?

Hêider Pinto – Dezenas de pesquisas científicas e estudos publicados no Brasil corroboram a avaliação inicial, além do crescente reconhecimento lá fora.

Por exemplo, a ONU reconhece o Mais Médicos como “prática relevante” para o alcance dos “objetivos do milênio”.

Relatórios do Tribunal de Contas da União (TCU) e diversos estudos mostram aumento do acesso e da oferta de consultas à população.

Há também pesquisas atestando a melhoria da qualidade do atendimento, alta satisfação dos usuários e melhoria dos indicadores de saúde.

Viomundo – Quantas pessoas têm acesso ao Mais Médicos e em quantos municípios?

Hêider Pinto — O programa chegou a ter 18.240 médicos, garantindo acesso a 63 milhões de brasileiros em 4.058 municípios.

Mas hoje a sua abrangência é menor. Progressiva e silenciosamente ele vem sendo reduzido.

Uma análise minuciosa dos sistemas do próprio Ministério, incluindo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), mostra que o número de médicos no programa não chega a 16 mil e o de municípios já é inferior a 3.800.

Viomundo – O que representa essa diminuição?

Hêider Pinto – Depois de contar por mais de três anos com médicos perto de suas casas, de segunda a sexta, 7,7 milhões de pessoas deixaram de ser atendidas. Um retrocesso inaceitável, pois elas voltaram a não ter a quem recorrer.

Viomundo – Que sinais comprovam o desmonte?

Hêider Pinto – Como você bem sabe, o ministro critica e ataca o programa antes mesmo de assumir como interino.

Quanto aos sinais do desmonte, eles são muitos. Citarei apenas algumas ações concretas que golpeiam o coração do programa.

Por exemplo:

1) Acabou com a bonificação nas provas de residência médica que era dada aos médicos brasileiros que atuavam no Programa, reduzindo o interesse deles em participar. Um incentivo que era solicitado por 2 em cada 3 médicos brasileiros que participavam do Programa.

2) Interrompeu bruscamente e de maneira absurda a ampliação de vagas de residência médica para formar a quantidade de especialistas que a população precisa.

3) Interrompeu também a abertura de vagas de medicina em universidades públicas.

4) Ao mesmo tempo, começou a liberar, sem critério, vagas em escolas privadas em cidades que já têm muitos médicos.

5) Decidiu substituir médicos cubanos que atuavam em áreas que os brasileiros não querem ir, deixando muitas comunidades sem médicos.

Viomundo – Mas nesse ponto ele deu com os burros n’água. Até passou atestado em palestra recente na Câmara Municipal de Curitiba, ao falar da desistência dos médicos brasileiros e atuação dos cubanos (veja PS do Viomundo). Te surpreendeu tamanha desistência?

Hêider Pinto – Claro que não. Desde o início, os estudos mostravam que os médicos brasileiros não iriam querer atuar nas áreas mais pobres e mais remotas.

Inclusive, o Viomundo publicou matéria que explicava o erro de se tentar substituir os médicos cubanos pelos brasileiros nessas áreas.

Os opositores do programa diziam que nós estávamos preterindo os brasileiros em relação aos cubanos. Isso nunca foi verdade. A lei deixa muita clara a prioridade dos brasileiros. Onde eles não estavam, é porque não tinham querido ir e, pelo que vimos, seguem não querendo.

Resultado: entre os estudos e o factoide político, o governo ilegítimo ficou com o segundoe o resultado está aí.

Viomundo – E, agora?

Hêider Pinto – Agora, mais de 7 milhões de pessoas estão sem médico cubano e sem médico brasileiro.

Vão ter que recorrer a um pronto socorro, às vezes na cidade vizinha, ou ficarão um tempão na fila, sofrendo até conseguir atendimento. Isso sem falar que a sua situação de saúde poderá piorar muito. Um retrocesso e absurdo inaceitável!

Viomundo – Que outras ações concretas do ministro Ricardo Barros golpeiam o coração do Mais Médicos?

Hêider Pinto — Até o pagamento dos médicos brasileiros começou a atrasar agora, o que desmotiva a participação no programa.

Viomundo – O queeeeeeeeeeeeê?! A responsabilidade pelo atraso no pagamento é do Ministério ou dos prefeitos?

Hêider Pinto — Do Ministério da Saúde. É o órgão que deposita na conta do médico a bolsa mensal. Hoje, 3 de abril de 2017, e sequer a de fevereiro havia sido paga.

Viomundo – Qual o mais novo golpe do ministro da Saúde contra o programa?

Hêider Pinto — Foi quarta-feira passada (29/03). Foi publicada uma portaria que faz com que os recursos do Mais Médicos, que eram gastos obrigatórios virem discricionários, ou seja, podem ser cortados.

Viomundo – Mas essa portaria foi assinada pelo ministro do Planejamento…

Hêider Pinto – Mas tem o aval do Ministério da Saúde. É ele que sugere o que fica obrigatório e o que foca discricionário.

“Coincidentemente” na mesma semana em que o governo apresentou os novos números para o contingenciamento e anunciou que fará cortes ainda mais radicais e absurdos no orçamento, atingindo as políticas sociais e a saúde.

Viomundo — Representa quanto em recursos?

Hêider Pinto — Essa portaria tira a obrigatoriedade de destinação de R$ 3,3 bilhões para custeio do Mais Médicos.

Antes dessa mudança casuísta e oportunista, esse recurso não podia ser cortado, justamente porque os recursos do Mais Médicos e da Atenção Básica são prioridade, já que são essenciais à saúde da população.

Com a mudança, poderá ser cortado. E lhe digo mais: no caso do Mais Médicos, será cortado.

Eles não usarão os R$ 3,3 bilhões previstos, até porque o número de médicos do programa está sendo reduzido.

Em compensação, pode ter certeza: recursos para alguns estados, como o Paraná, publicidade e projetos de tecnologia de informação, que são prioridade do ministro, não serão cortados.

Viomundo – Logo no início, você disse que o programa chegou a ter 18.240 médicos. Hoje, tem menos de 16 mil. Por quê?

Hêider Pinto — Eu apontaria três causas. De um lado, o programa não é mais prioridade e o governo só não acaba de vez com o Mais Médicos porque sofreria muita pressão política, então resolveu ir matando aos poucos.

Lembremos que o ministro disse que o programa era provisório e que garantir médicos nos municípios era problema dos prefeitos e não do governo federal.

Então, sai um médico cubano de um município e o governo simplesmente não coloca outro no lugar.

Ao mesmo tempo, retira incentivos para os médicos brasileiros e atrasa os pagamentos, desmotivando-os.

De outro, há decisões equivocadas tomadas contra todas as recomendações de estudos de posse do próprio Ministério. Uma delas fez o ministro passar atestado em Curitiba: que os médicos brasileiros não estavam querendo atuar nas áreas mais pobres e mais remotas, como fazem os cubanos.

Viomundo – E, agora?

Hêider Pinto — Eu recomendo a todas essas comunidades que conquistaram a assistência com o Mais Médicos e, agora, estão desassistidas que protestem, que façam muito barulho e denunciem mais esse absurdo desse governo de desmonte dos direitos e conquistas sociais.

PS do Viomundo: Em 13 de março, em palestra na Câmara Municipal de Curitiba, disse:

Fizemos agora uma chamada, para brasileiros, e 8.700 compareceram para 1.400 vagas, sinal de que temos brasileiros no mercado pra ocupar. Chamados esses 1.400, 600 já não querem, passam, mas chegam lá e ‘não dá pra reduzir a carga horária’, ‘não dá pra não trabalhar?’ E não é possível.

Por isso que o povo gosta do cubano. O cubano vai lá, fica das oito às seis da tarde, sábado e domingo, come churrasco com a turma, fica o dia inteiro à disposição da população, é esse o tratamento diferenciado que faz com que a aprovação do programa Mais Médicos seja 95%.

A palestra teve duração de 46 minutos. O trecho em que Ricardo Barros se refere aos médicos brasileiros e cubanos começa aos 26min31 e vai até 27min18. Confira no vídeo abaixo:

Análise da “Travessia Social”, documento de propostas para a área social do Governo Temer

Travessia Social: a emenda sai pior que o soneto

Publicado por Brasil 247 em 3/5/2016 no link http://www.brasil247.com/pt/colunistas/heideraureliopinto/229757/Travessia-Social-a-emenda-sai-pior-que-o-soneto.htm

Acessível em PDF no link: Emenda sai pior que o soneto

Por Hêider Pinto

Depois da importante reação de vários grupos sociais ao retorno de uma agenda neoliberal e redutora de direitos apresentada no documento “Uma Ponte para o Futuro”, o grupo golpista liderado por Temer e Cunha tenta “reduzir danos” com um segundo documento “Uma Ponte para o Futuro – Travessia Social”. A leitura do documento mostra que a “emenda saiu pior que o soneto”: o documento não desdiz as propostas anteriores que sofreram forte resistência, apenas foge desses temas, e o que propõe a mais ou é reafirmação do que já existe ou aponta para mais regressões de direitos ou indica que transformará políticas universalistas em programas focalizados.

Uma Ponte para o Futuro

O primeiro documento, lançado ainda em 2015, fez diversas promessas ao empresariado e setor financeiro, nacionais e internacionais, tentando angariar apoio ao golpe. Revivendo a fórmula do neoliberalismo dos anos 80-90, propôs: abertura aos mercados internacionais com foco nos EUA e União Europeia; flexibilização trabalhista objetivando redução dos custos da produção via redução da remuneração do trabalho (mais claramente: arrocho salarial); deslocamento de recursos das políticas sociais para o pagamento da dívida, remuneração dos rentistas e equilíbrio fiscal; e redução da ação do Estado, na economia e nos serviços, e amplo programa de privatizações e parcerias com o setor privado.

A reação dos setores organizados da classe trabalhadora foi forte. Foi possível mostrar à população, com as propostas dos próprios golpistas, o que estava por trás do golpe: uma agenda de mudanças na política econômica e social sem a realização de eleições e contra a vontade expressa há menos de 2 anos pelo voto popular.

A Travessia Social

O segundo documento, a “Travessia Social” foi uma tentativa de falar à população em geral, uma vez que o primeiro, ao fazer promessas aos grandes empresários e rentistas, se comprometeu, na melhor das hipóteses, com o 1% mais rico da população. O problema é que a ponte é estreita e a travessia não cabe a maioria da população, senão vejamos.

O documento repete à exaustão uma análise da crise enviesada e que os grandes meios monopolizados e partidarizados de comunicação tentam incutir na opinião comum. Faz isso para justificar que sacrifícios e pílulas amargas serão necessárias e terão que ser toleradas pela população. Num dado momento chega a fazer a inacreditável afirmação que “neste contexto, uma agenda social deve conter, em primeiro lugar: crescimento econômico, redução da inflação às metas do Banco Central e volta do equilíbrio fiscal”.

Trocando em miúdos, o mais importante é conter a inflação a qualquer custo e realizar o ajuste fiscal, que exigirá cortes nos gastos sociais, e, com a retomada do crescimento, o efeito “naturalmente” será a inserção das pessoas no mercado de trabalho e isso seria a melhor “política social” que o governo poderia ofertar. É pior que a velha fórmula dos tempos da Ditadura Civil-Militar de “fazer o bolo crescer para depois repartir o bolo”, pois pressupõe tomar de volta parte do bolo repartido a quem menos tem ante a promessa de, num futuro mais propício, a pessoa talvez ganhar de novo o que ela já tem.

A Focalização da ação do Estado

O Programa foca em 40% da população, e trata as demais 60% como a parcela “mais rica”. Ignora que as Classes C, D e E somadas constituem 80% da população. Assim, a parcela “mais rica” incluiria as Classes A e B e mais de 2/3 da Classe C. Famílias que têm uma remuneração per capita acima de R$ 600,00 mensais estão nessa parcela que Temer, Cunha e o consórcio golpista hipocritamente chamam de “mais rica” e que deverão ser largadas à própria sorte ao mercado sem políticas sociais, sem a política de aumento real do salário mínimo e sem parte das atuais proteções trabalhistas.

O Programa propõe clara focalização: “preservar o bem-estar dos 40% mais pobres e, adicionalmente, elevar o padrão de vida dos 5% mais pobres – 10 milhões de pessoas”. O Estado seria para essa parte da população, simples assim. O Estado que restar, pois o documento propõe com todas as letras que “o Estado deve transferir para o setor privado tudo o que for possível” e para isso deve “amputar partes de sua arquitetura”.

E o que faria esse Estado para essa população? Para o 5% mais pobres o documento não propõe revisão da política social vigente. Diz que “isso significa manter e aprimorar os programas de transferência de renda, como o Bolsa Família”. Para a população dos 5% aos 40% mais pobres, que representa 70 milhões de pessoas, diz que o “desafio” é a retomada da trajetória de crescimento, visto que assim “esta população seguirá junto.”

O papel do Estado seria qualificar essas pessoas para que tenham mais competitividade no mercado de trabalho por meio de ações como o PRONATEC, que o documento tenta o absurdo de convencer o leitor que o Governo Dilma, que criou o programa, o abandonou e que será o Governo Golpista o responsável por resgatá-lo. Ignora o fato de 2 milhões de vagas terem sido anunciadas neste ano.

A Travessia Social aponta para a concentração do Bolsa Família nos 5% mais pobres, isso significaria que 40 milhões de pessoas que hoje recebem o benefício deixariam de receber imediatamente, paulatinamente ou teriam seus recebimentos congelados até os recursos do programa minguarem.Não sabemos, o documento não detalha a “travessia”.

As Políticas Sociais

A mesma estratégia discursiva adotada no PRONATEC é usada também com o “Minha Casa Minha Vida”. Critica-se o próprio governo que o criou de tê-lo abandonado e promete-se retomá-lo, mas de forma focalizada. Mais uma vez se ignorao anuncio da 3º fase do Programa feito este ano que beneficiará 25 milhões de pessoas.
A cantilena que se tenta fixar na cabeça do cidadão e justificar o corte das políticas sociais é a mesma: busca-se convencer que está tudo parado, assim a interrupção dos programas não seria uma mudança, e se promete que, ao efetuar a prioridade do ajuste fiscal e redução do Estado que resultariam no crescimento da economia, os programas sociais seriam retomados, mas mais focalizados.

Na educação, além de análises e afirmações mais genéricas e que, mais uma vez, reproduzem o senso comum da “opinião publicada”, surge indicações de que o governo voltará o sistema educacional para a formação técnica, admitindo que o ensino superior é e seguirá sendo para uma minoria. Também é proposto um “Programa de certificação federal dos professores de 1˚ e 2˚ grau, em todo o país”,com pagamento adicional, como mecanismo de melhoria da qualidade da parte que, aparentemente, o Estado priorizará. O que acontecerá com o ensino superior? Talvez valha para esse caso o princípio geral proposto no documento: “o Estado deve transferir para o setor privado tudo o que for possível”.

Nas demais políticas sociais que o documento cita,saneamento e transporte público, o que temos são afirmações genéricas de sua importância sem detalhamento das medidas concretas. Não, o documento não fala nada da assistência social ou do Sistema Único de Assistência Social.

A Saúde e o SUS

No documento anterior o Bloco Golpista já havia mostrado a que veio: “acabar com as vinculações constitucionaisestabelecidas” para a saúde e “estabelecer um limite para as despesas de custeio inferior ao crescimento do PIB, através de lei”. Sem subterfúgios, o plano é menos dinheiro para o já subfinanciado SUS, focalização na parcela que não pode pagar planos privados de saúde, estímulos ao aumento de cobertura dos planos privados e possibilidade de cobrança de procedimentos de usuários com maior renda, como pude escrever em artigo publicado aqui anteriormente chamado “A saúde e o SUS: como ficariam num “pós impeachment?”.

Na “Travessia” foge do tema do financiamento do SUS. Prefere fazer uma abordagem genérica afirmando lugares comuns da política de saúde vigente, mas com grau importante de desatualização: há, por exemplo, citação de programas que há mais de 10 anos foram substituídos e superados por outros.

Além disso, busca convencer as pessoas, que o problema do SUS é a má gestão. Talvez só aquelas que não saibam que no Brasil se gasta bem menos em saúde que a média da OCDE e até que vizinhos como a Argentina e o Uruguai, por exemplo. São feitas várias afirmações de princípios do gerencialismo inglês, só que com menos novidade e pompa do que os mesmos princípios foram afirmados pelos tucanos nos anos 90. Lembremos que tais medidas não mostraram resultados dignos de nota nas gestões tucanas na saúde em Minas e São Paulo.
Promete-se um “choque de gestão” com a implantação do “Cartão de Saúde” quando o autor do documento deveria era receber um “choque de realidade”, por exemplo, descobrindo que qualquer cidadão pode fazer seu cartão numa unidade de saúde ou mesmo no seu celular acessando o aplicativo na Google Play, por exemplo. Ter o cartão já deixou de ser o desafio, a questão é como ele pode qualificar o atendimento e mudar o financiamento do SUS.

Sobre o financiamento de ações e serviços de saúde, tema mais caro ao capital que presta serviços ao SUS, o documento fala genericamente em uma nova política de remuneração dos serviços associada aodesempenho e à qualidade e aplicável aos estabelecimentos públicos e privados. Em vários países essa fórmula foi o caminho de priorizar o privado e de privatizar serviços públicos. Objetivos que o documento parece anunciar ao colocar como importante objetivo: “identificar oportunidades de colaboração com o setor privado, para desenvolver parcerias público-privadas com compartilhamento de riscos operacionais e financeiros, para estimular aumentos de produtividade e ganhos de eficiência”.

Com relação ao Mais Médico, um silêncio ruidoso. Talvez porque seja de conhecimento público que para que algumas entidades médicas entrassem no consórcio golpista lhes foi oferecida o fim dos estrangeiros no Programa, o que prejudicaria nada mais nada menos que 40 milhões de brasileiros que passaram a contar com atenção médica regular graças e uma equipe de saúde da família cujo médico é um estrangeiro que está lá por causa do Programa Mais Médicos.

Travessia para o passado

Como pudemos ver, a travessia social inverte o sentido assumido nos últimos 13 anos de um Estado que buscava se constituir com um Estado Necessário comprometido com o bem estar social.

A Travessia aponta para a regressão de conquistas e direitos sociais. Aposta em teses falidas e já desmentidas pela administração, saúde pública, análise política e história. Tenta esconder, sem sucesso, as medidas antipopulares reveladas no documento anterior. Promete manter alguns programas que já existem, não outros, e, mesmo assim, sempre restringindo o foco e excluindo milhões.

Reafirma o primado do privado sobre o público. Admite, sem rodeios, que o Estado se voltará exclusivamente para os extremamente pobres. Hipocritamente afirma que política social é a retomada da economia que viria após um forte ajuste destruidor das reais políticas sociais. Troca a ideia de desenvolvimento com inclusão social pela de inclusão social só a partir do desenvolvimento clássico, e se vier.

Em síntese: em nome da riqueza de 1%, abandona a imensa maioria da população à sua própria sorte num mercado desregulamentado, com proteções sociais e trabalhistas mitigadas apontando para um Brasil que, em termos de projeto de nação, regride mais do que 13 anos, regride ao período pré-Getúlio.

Se o objetivo do consórcio golpista era dourar a amarga e envenenada pílula, penso que o que este documento consegue de fato é convencer todos aqueles que não fazem parte do 1% beneficiado e/ou que apostam e lutam por uma sociedade mais justa que é necessário resistir com todas as forças ao golpe parlamentar e tudo o que vem com ele em termos de inversão da lógica da política econômica e socialque fez do Brasil um país menos desigual e melhor para se viver nos últimos anos.